医院管理案例分享：软式内镜清洗消毒技术规范

案例标题：软式内镜清洗消毒技术规范主题：软式内镜清洗消毒标准提供机构：湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院内镜中心机构疾病：三级甲等目录执行标准背景执行标准计划执行标准过程执行标准成效执行标准总结内镜中心简介

内镜中心拥有先进的电子胃镜、电子肠镜、超声内镜、胶囊内镜、电子染色内镜、电子十二指肠镜、胃肠动力检测仪、胃肠起搏治疗仪、食管测压与食管24小时pH监测仪、氩气刀等先进的内镜设备，除了能开展无痛电子胃镜、无痛电子肠镜等特色项目外，还能够开展内镜下逆行胰胆管造影术、乳头肌切开胆管取石术、食管扩张及内支架置入术等高难度项目。科室有按照卫生部标准设计的内镜清洗消毒系统。培训严格遵守规章制度内镜的结构医疗废物管理条例职业暴露有关知识标准预防措施消毒剂相关知识疾病等传染机制等内镜护理人员工作要求内镜清洗消毒的基本要求在消毒剂处理前对内镜及其所有孔道进行刷洗将内镜及所有孔道全部浸入高水平的消毒剂中消毒常规检测消毒剂浓度以保证效果重视对十二指肠镜抬钳器孔道的消毒用75％乙醇和高压气流干燥所有内镜孔道不推荐使用不能全浸泡的内镜开展内镜诊疗项目区分清洗消毒设备设置相应诊疗室诊疗工作应分室不同系统内镜区分系统（如呼吸、消化系统）内镜诊疗工作要求纤支镜检查间上消化道检查间下消化道检查间内镜检查室工作要求不同系统（如消化、呼吸系统）软式内镜则诊疗工作分室进行内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施上、下消化道严格分区进行清洗消毒内镜清洗消毒室工作要求必须符合《规范》要求体现节力的原则

数据采集器及全管道灌流系统均可采用内置式适宜内镜洗消便捷合适的槽，不损伤内镜消毒浸泡槽尽可能选择方槽（中间凸起，四周凹陷）减少不必要的配件纤支镜有单独清洗消毒设备内镜清洗消毒室工作要求全自动清洗消毒机的要求应具备腔道洗消管理功能每次循环后（如清洁剂和消毒剂循环），均需有彻底的清水漂洗循环，并带有干燥过程以去除内镜腔道中残留的水份消毒剂不能被任何液体稀释洗消机应具备自身消毒功能应具备酒精干燥和空气干燥过程其他配件清洗纱布应当一次性使用清洗刷应当一用一消毒超声震荡仪高压水枪高压气枪内镜消毒与灭菌基本原则1内镜经自然腔道与黏膜接触，属半危险类医疗器械，应行高水平消毒2活检钳、切开刀、穿刺针等须穿破黏膜属危险类医疗器械，应灭菌3进入无菌组织的内镜必须灭菌，能耐受高温高压的器材应首选高压灭菌内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌

工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括：防水隔离衣、专用鞋、戴好口罩、帽子、面罩、手套。标准预防目录执行标准计划

执行标准背景执行标准过程

执行标准成效执行标准总结执行标准计划

认真贯彻落实卫生部《软式内镜清洗消毒技术规范》医院支持内镜中心有条件的医院宜建立集中的诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作。护理管理、人事管理、医院感染管理、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对内镜诊疗中心的管理发行履行职责任……..应建立岗位职责、清洗消毒操作程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等管理制度和突发事件的应急预案。应有相对固定的专人从事内镜清洗消毒工作。应指定专人负责质量监测工作。执行标准计划患者安全清洁的内镜清洁的环境标准化程序有效的监督完整的记录追溯管理低清洁剂、消毒剂的残留医护安全做好标准预防有效防护屏障将化学消毒剂的伤害降到最低机械代替手工环境安全良好的通风设备或自动内镜清洗机内镜安全执行标准计划目录执行标准过程执行标准背景执行标准计划执行标准成效执行标准总结全管道灌流器消毒液浓度测试试纸

各种内镜专用刷

无菌擦拭布无菌垫巾50ml注射器

一次性治疗碗

75%乙醇物品准备使用中消毒剂浓度监测从待测溶液中取出约30ml至干净、干燥的聚乙烯或聚丙烯容器中从瓶中取出试纸测试卡，取出前先查看外包装标签上的生产日期、有效期将测试卡末端的反应试纸完全浸没在待测溶液中，保持2秒后拿出，60-90秒内即可查看显色结果应遵循产品使用说明书进行浓度监测清洗消毒标准流程清洗消毒测漏清洗漂洗消毒/（灭菌）终末漂洗干燥床旁预处理后

重要的是在清洁之前不能让内窥镜变干，否侧生物体难以或者无法从通道内被清洁清洗前床侧预处理内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用反复送气与送水至少10s将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管放入运送容器，送到清洗消消毒室。盖好内镜防水盖按厂家说明书配置比例标记清楚细节展示每次清洗前治疗后测漏每天测漏清洗质量保证维修费用降低工作量大时难以实现最低要求必须做到有效的方法测漏按浸没内镜为标准，设置内镜测漏水位线细节展示注意:磨损的毛刷对于清洗是无效的，受损的毛刷可能损伤内窥镜腔道。在清洗槽内配置清洗液，将内镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中。用擦拭布反复擦洗镜身，同时将插入部和操入部清洗干净，擦拭布应一用一更换。刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物，反复刷洗至没有可见污染物，清洗刷一用一消毒。连接全管道灌流器，使用动力泵将各管道内充满清洗液，浸泡时间应遵循产品说明书。刷洗按钮和阀门，适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明书进行超声清洗。每清洗1条内镜后清洗液应更换。清洗低泡无泡安全环保多酶抗菌抑制生物膜pH中性理想选择酶清洗剂的应用每瓶酶清洗剂上张贴危害物质标识，时刻提醒注意定点放置，标识清晰细节展示

将清洗后的内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入漂洗槽内，使用动力泵冲洗内镜各管道至无清洗液残留，用流动水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门，使用动力泵向各管道充气至少30秒，去除管道内的水分，用擦拭布擦干内镜外表面、按钮和阀门，擦拭布应一用一更换漂洗将内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入消毒槽，并全部浸入消毒液中。使用动力泵将各管道内充满消毒液，消毒方式和时间应遵循产品说明书。更换手套，向各管道至少充气30秒，去除管道内的消毒液。注意:进入消毒水槽取出内镜时必须先洗手再更换手套消毒（灭菌）

健康的一天从洗手开始，规范洗手，从你我做起，控制感染从“手”做起。科室充分调动每位员工的积极性，人人参与制作了洗手舞视频。规范手卫生将内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入终末漂洗槽。使用动力泵用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2分钟，直至无消毒剂残留。用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门。

取下全管道灌流器。终末漂洗将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台，无菌巾应每4小时更换1次。用75%乙醇灌注所有管道。使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30秒，至其完全干燥。用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。干燥内镜附件的管理手工洗涤超声加洗涤剂振荡10分钟漂洗擦干消毒浸泡逐个清理漂洗擦干必要时涂上硅油硅油润滑水汽按钮时，应在使用前使用，清洗时要彻底清除润滑剂的残留物分类放置，便于拿取每日诊疗工作结束不再使用的内镜，取下各类按钮、阀门单独储存。内镜附件的管理

温湿度记录登记本对每个储镜柜进行编号

温湿度表内镜干燥后储存于内镜储存柜内，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。内镜储存柜应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒。做好储存柜的温湿度监测，并记录。内镜储存对每条内镜进行编号管理未接触地面对号放置资产编码内镜储存全自动清洗消毒机

优点：节省人力减少消毒液的暴露流程质量可控选择洗消机必须符合《消毒管理办法》的规定选择可行全程测漏的机器进行机洗前必须行手工预清洗目录执行标准成效执行标准背景执行标准计划执行标准过程执行标准总结建立科室感染管理质控体系-组长-质控护士建立完整感染控制管理体系每季度对消毒内镜、使用中消毒剂浓度及染菌量、手卫生、环境消毒效果监测并记录。使用中消毒剂或灭菌剂监测，根据产品使用说明书进行浓度监测，并做好记录，保证消毒效果。内镜清洗消毒效果监测生物学监测：达标外观判断：腔道刷洗干净活检塞干净无污物内镜外表面光洁无黄斑、细纹消毒液无残留内镜清洗消毒合格清洗消毒间标准操作流程上墙，让清洗消毒护理人员更加一目了然清洗消毒标准规范上墙新进内镜清洗消毒人员完成培训合格后授权资格证书方可上岗清洗消毒人员资质认证清洗消毒人员培训医院组织学习内镜清洗消毒流程，现场操作演示清洗消毒人员培训每月科内组织清洗消毒培训，并有课件存档，规范化管理清洗消毒设备按照风险等级评为B/C类，工作人员进行日常保养并填写保养卡清洗消毒设施及安全管理清洗消毒设施及安全管理科室有化学物品清单，并附有安全技术说明书，每周登记数量，定点放置、定量储存、专人管理危害物质清单MSDS防爆柜工作人员不慎被有害物质喷溅，会按相应流程处理。洗眼装置维护登记本洗眼装置流程图清洗消毒设施及安全管理执行标准成效内镜洗消质量的保证前提病人检查数量内镜数量人力资源清洗消毒人员与清洗数量≈1:15-20执行标准成效执行标准成效

总分内镜清洗消毒知识分感染控制基础知识分10093±2.595±2表中显示所调查的人员掌握内镜清洗消毒知识与感染控制基础知识通过加强培训考核后均达优秀。成果展示目录执行标准总结执行标准背景执行标准计划执行标准过程执行标准成效执行标准总结现状内镜少

配备合适数量的内镜及其附件人力资源配备不足

加强人力资源的配备没有针对性培训执行力度不够严格按照卫生部规范要求完成一条内镜的手工洗消需要执行5个标准程序（清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥）缺乏严格的监督措施执行标准总结建立清洗、消毒制度；强调进行有关登记制度；强调人员培训与防护制度。执行标准总结强调培训：对医务人员进行内镜清洗消毒、及相关的NI管理知识培训，严格遵守有关规章制度。强调监督：内部、外部。执行标准总结基础质