软式内镜清洗消毒技术规范的执行-广西壮族自治区人民医院案例

汇报：消化内镜中心软式内镜清洗消毒技术规范的执行以严制精长管长效—软式内镜清洗消毒技术规范的执行广西壮族自治区人民医院案例范围规范性引用文件术语和定义管理要求布局及设施、设备要求清洗消毒操作规程监测与记录附录A附录B《软式内镜清洗消毒技术规范》

2017年6月1日实施三句话看重点！内镜风险高，洗消难度大，监管要强化一用一处理，清洗是前提，消毒来保底标准预防到，场所通风好，质控不可少《软式内镜清洗消毒技术规范》

2017年6月1日实施01目标02新标准流程03成绩单04具体做法05收获的社会效应06心得目录01目标医院感染管理部门对内镜中心的要求是：降低患者和工作人员发生感染的危险性!目标21752例25663例我内镜中心目标:降低内镜清洗消毒处理风险保障医疗安全目标02新标准流程预处理测漏清洗漂洗浸泡消毒终末消毒干燥转运储存03成绩成绩消毒合格标准：菌落总数≤20cfu/件项目采样内容评定标准值消毒剂邻苯二甲醛（泡肠镜）抽查合格率100%≤100cfu/ml邻苯二甲醛（泡胃镜）抽查合格率100%消毒物品胃镜抽查合格率98.7%≤20cfu/件肠镜抽查合格率99%手医生洗手&手消毒（普通手）抽查合格率99%≤10cfu/cm2护士抽查合格率100%广西壮族自治区人民医院卫生学监测结果反馈单

消化内镜中心：2014年1月至2017年9月卫生学监测结果如下：零感染！成绩04具体做法做法1.争取”大人物”的支持医院领导，特别是分管领导高度重视，为新规范执行指明思路和定位做法2.以规范指导工作方向制定有效监管机制落实培训有计划做法3.打造高素质团队合理的人员配置依照科室工作性质进行合理的人员配置，配备清洗消毒人员5人重视清洗消毒人员的规范培训和准入做法3.打造高素质团队护士长不定期督查，质控护士对其进行全面监督，从而确保清洗消毒工作质量做法3.打造高素质团队加强新上岗人员岗前培训组织工作人员学习做法4.实行标准化运作科室格局、设施设备及清洗消毒登记工作消化内镜中心的建设与布局是每个医院发展的重点。内镜中心的布局应符合院感要求，方便患者就诊，实用性强。做法4.实行标准化运作科室格局、设施设备及清洗消毒登记工作清洗消毒室与诊疗室分开设置，通风良好。诊疗室设置合理，配备基本设施做法4.实行标准化运作诊疗室布局做法4.实行标准化运作科室格局、设施设备及清洗消毒登记工作清洗消毒室配备相应清洗消毒设备做法4.实行标准化运作清洗消毒室布局做法4.实行标准化运作内镜与附件储存柜做法4.实行标准化运作科室格局、设施设备及清洗消毒登记工作

做好内镜清洗消毒的登记工作。我科采取国内较为先进的内镜追溯信息系统，确保了每位病人使用内镜后严格按《内镜清洗消毒技术操作规范》要求进行清洗消毒的完整性，完全避免了人为不真实的因素。做法4.实行标准化运作记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，记录所有的监测结宜存留内镜清洗消毒机运行参数打印资料。消毒剂浓度监测记录的保存期应≥6个月，其他监测资料的保存期应≥3年。对消毒质量不过关的内镜自动预警提醒，消除安全隐患全过程追溯，确保了清洗消毒的完整性，完全避免了人为不真实的因素做法4.实行标准化运作内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等做法5.用好考核“指挥棒”有标准为依据，有制度为约束，还要用长期有效的考核对员工进行巩固。并将考核纳入绩效记录中。做法6.加强质量监督管理严格遵照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求加强对内镜诊疗质控环节和质控要素的管理，从各个环节把好内镜诊疗的质量关做法6.加强质量监督管理使用中的消毒剂监测配制后测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，在每条内镜消毒前进行监测内镜消毒质量监测每季度进行一次染菌量监测每次按25%比例抽检内镜清洗消毒机的监测清洗消毒机新安装或维修后，对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用手卫生和环境消毒质量监测每季度对医务人员手消毒效果、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测05收获的社会效应效应1.为患者提供安全、优质、高效的服务效应2.辐射诊疗区域范围扩大我内镜中心良好的诊疗效果获得社会好口碑，使得受益患者的诊疗区域扩大化，辐射到区外乃至部分东南亚国家，打造国际化诊疗网络，吸引更多的国际友人前来内镜中心接受诊疗效应3.加强内镜清洗消毒与维护保养，对提高内镜使用价值具有重要意义全年诊疗量总人数2014年2015年2016年25663例22905例21752例送修次数：58

次2014年1月-12月2015年1月-12月2016年1月-12月2017年1月-9月送修次数：60

次送修次数：60

次送修次数：43次内镜送修次数效应4.内镜清洗消毒工作逐步的规范化、科学化、信息化，有效提高工作效率，同时完全避免了人为不真实的因素2016年消化内镜护理洗消全国巡讲南宁站（2016.12，我科承办）5.高效率的清洗消毒工作流程获良好口碑效应卓文金护士长在广西区内消化病及消化镜护理专场上进行内镜清洗消毒经验分享效应2016年广西消化道早癌及内镜诊疗进展学习班