肝硬化与糖尿病管理专家共识

肝硬化与糖尿病管理专家共识针对特殊人群的诊疗指导原则目录共识概述01患病率与关联性02分型与管理03治疗原则04糖代谢特殊性05标准化诊疗方案06胰岛素治疗07研究与问题0801共识概述发表机构和目的01发表机构介绍中国医药生物技术协会慢病管理分会是此次共识的发表机构，致力于推动慢性病管理领域的科学研究和临床实践，提升患者生活质量。聚焦肝硬化与糖尿病该共识专注于肝硬化患者中糖尿病的分型与血糖管理问题，旨在提高对这一特殊群体的关注，优化其血糖控制策略。形成专家共识目的通过形成《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》，目的是为相关患者提供标准化的健康教育、诊疗指导及科研方向，促进患者健康。0203肝硬化与糖尿病关系高患病率关联肝硬化患者中糖尿病的患病率显著高于一般人群，介于14%至71%，这一数据强调了两种疾病间的紧密联系，提示临床医生应重视这一群体的糖尿病筛查。01相互影响机制肝硬化与糖尿病之间存在相互影响的关系，例如NAFLD相关肝硬化增加糖尿病风险，而糖尿病又促进NAFLD进展为肝硬化，这种双向作用加剧了疾病的复杂性。02管理推荐策略鉴于肝硬化患者的高糖尿病患病率，建议对这些患者进行常规的糖尿病筛查，并根据肝功能选择合适的降糖药物，这是管理这类病人的关键，旨在提高生活质量和预后。0302患病率与关联性肝硬化患者糖尿病患病率高010302肝硬化与糖尿病患病率肝硬化患者的糖尿病患病率显著高于一般人群，介于14%到71%之间，其中NAFLD相关肝硬化的糖尿病患病率最高，达到56%。不同类型肝硬化的糖尿病风险不同类型的肝硬化对糖尿病患病率有显著影响，如NAFLD相关肝硬化、隐源性肝硬化、丙型肝炎肝硬化和酒精性肝硬化的糖尿病患病率分别为56%、51%、32%和27%。肝硬化患者糖尿病的危险因素肝硬化患者糖尿病的危险因素包括年龄大、超重和有T2DM家族史，这些因素增加了肝硬化患者发展为糖尿病的风险。NAFLD与T2DM共同危险因素肥胖与代谢综合征肥胖和代谢综合征是NAFLD与T2DM共同的重要危险因素，两者均与体内脂肪过多和胰岛素抵抗密切相关，增加了患病风险。01饮食习惯不良高糖、高脂的饮食习惯不仅促进NAFLD的发展，也是T2DM的主要诱因之一，不良饮食导致的能量过剩是两种疾病共同的危险因素。02缺乏运动缺乏足够的体力活动会降低身体对胰岛素的敏感性，增加NAFLD和T2DM的风险，运动不足是两种疾病共有的重要危险因素之一。0303分型与管理肝硬化合并糖尿病类型NAFLD相关肝硬化合并T2DM这种类型的糖尿病与非酒精性脂肪肝病（NAFLD）相关的肝硬化患者中出现，无论糖尿病是在肝硬化之前还是之后发生，均可视为普通2型糖尿病。肝源性糖尿病（HD）肝源性糖尿病主要发生在除NAFLD以外的其他病因导致的肝硬化患者中，如病毒性肝炎、酒精性肝病等，特点是先有肝硬化后出现糖尿病。肝硬化合并特殊类型糖尿病包括1型糖尿病、胰源性糖尿病及药物/化学物质诱导的糖尿病等，这类糖尿病在肝硬化患者中较为少见，涉及多种不同病因和机制。肝源性糖尿病独立亚型010203肝硬化与糖尿病高发关联肝硬化患者中糖尿病的患病率远高于一般人群，这一显著差异提示肝源性糖尿病可能具有独特的病理生理机制，需作为独立亚型进行研究。肝脏移植后的糖尿病缓解约67%的肝源性糖尿病患者在经历肝脏移植手术后糖尿病症状得到缓解，这一现象进一步支持了肝源性糖尿病作为一个独立亚型的观点。肝硬化诱发的代谢异常肝硬化的病理生理学改变可导致高胰岛素血症、胰岛素抵抗和餐后高血糖等代谢异常，这些改变是肝源性糖尿病区别于其他糖尿病类型的特征。04治疗原则降糖药物选择010203吡格列酮与磺脲类药物应用吡格列酮适用于肝功能良好或轻度损伤的肝硬化患者，而磺脲类药物作为二线选择，两者均需警惕不良反应如体质量增加和低血糖事件。瑞格列奈与那格列奈使用限制瑞格列奈禁用在肝功能损伤的肝硬化患者中，那格列奈则需根据肝功能损伤程度调整剂量，并警惕低血糖风险，确保用药安全。胰岛素与DPP-4抑制剂的选择胰岛素适用于任何程度肝功能损伤的肝硬化患者，而DPP-4抑制剂的选择需考虑肝功能状况，部分药物无需调整剂量，确保降糖效果同时减少副作用。常规筛查和监控010203肝硬化与糖尿病筛查鉴于糖尿病是肝硬化患者的常见合并症，对肝硬化患者进行常规的糖尿病筛查变得至关重要，以早期发现并管理这一并发症。诊断和监测方法推荐意见强调不单独使用FPG或HbA1c来诊断肝硬化患者的糖尿病，建议通过OGTT测定2hPG来诊断，特别是对于肝功能损伤的患者。夜间低血糖监控考虑到肝硬化患者容易出现夜间低血糖事件，对于低血糖高危人群需要密切监测血糖，以确保及时发现并处理低血糖情况。05糖代谢特殊性糖耐量减低糖耐量减低定义糖耐量减低是指人体对葡萄糖的吸收和利用能力下降，导致血糖水平在餐后异常升高，这种情况在肝硬化患者中尤为常见。肝硬化与糖耐量减低肝硬化患者的肝功能损伤影响其对葡萄糖的处理能力，研究显示几乎所有肝硬化患者都存在糖耐量减低或糖尿病，这强调了肝脏健康对血糖控制的重要性。诊断标准调整鉴于肝硬化影响血糖指标的敏感性，推荐使用较低的空腹血糖（FPG）诊断界值5.9mmol/L来更准确地诊断糖耐量减低，而非常规的7.0mmol/L。010203餐后血糖升高肝硬化与餐后高血糖肝硬化患者因肝脏糖原储备减少，导致餐后血糖升高现象更为明显，这是肝硬化合并糖尿病患者区别于普通T2DM的重要临床特征。空腹血糖变化不明显在肝硬化合并糖尿病的情况下，由于肝脏功能受损，空腹血糖（FPG）的升高并不如餐后血糖升高那么显著，这需要医生在诊断时特别注意。糖耐量减低的影响肝硬化患者的糖耐量普遍减低，这意味着他们的身体对血糖的调节能力下降，从而使得餐后高血糖成为这一群体中一个突出的临床问题。06标准化诊疗方案改善管理和预后010203血糖控制策略针对肝硬化合并糖尿病患者，血糖控制需根据肝功能和年龄个性化设定目标，尤其注意避免低血糖反应，确保治疗安全性。生活方式的调整通过糖尿病饮食和适量运动加强治疗效果，同时注重个体化管理，特别是对营养不良或有肌少症的患者进行特别关注和调整。药物治疗与营养支持定期监测血糖和血液胰岛素浓度，合理应用药物预防心血管疾病，并对营养不良或肌少症患者实施营养补充，以优化治疗效果。非NAFLD病因分析病毒性肝炎与肝硬化乙型和丙型肝炎病毒感染是导致肝硬化的主要原因之一，这类肝硬化先于糖尿病的发生，被归类为肝源性糖尿病，与NAFLD的发病机制不同。酒精性肝病与肝硬化长期过量饮酒导致的酒精性肝病可进展为肝硬化，这种肝硬化同样先于糖尿病的发生，属于肝源性糖尿病，与非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的病因不同。自身免疫性肝病与肝硬化自身免疫性肝病引起的肝硬化，以及长期应用糖皮质激素治疗诱发的糖尿病，均属于非NAFLD病因，这些病因导致的肝硬化先于糖尿病的发生，归类为肝源性糖尿病。07胰岛素治疗个体化治疗010302血糖控制目标设定肝硬化患者因肝功能损伤影响胰岛素水平和降糖作用，需根据血糖监测结果个体化制定血糖控制目标，以降低低血糖风险。胰岛素使用在肝硬化合并糖尿病患者治疗中，应谨慎选择胰岛素品种和剂量，考虑是否联合口服降糖药物，并注意调整速效胰岛素的药代动力学特性。生活方式管理对于超重或肥胖且肝功能良好的肝硬化患者，推荐与无肝硬化患者相同的饮食控制和体育锻炼方案，而营养不良或肌少症患者则应进行营养支持。降低低血糖风险个体化治疗策略针对肝硬化患者的低血糖风险，通过定期血糖监测定制个性化的胰岛素治疗方案，旨在有效控制血糖同时避免低血糖反应。慎用特定药物鉴于磺脲类药物和格列奈类药物可能增加低血糖风险，对于严重肝病患者及有低血糖倾向的患者，建议避免使用这些药物。生活方式与营养管理通过饮食控制、体育锻炼以及适量蛋白质摄入的生活方式管理，结合夜间加餐等营养支持措施，降低肝硬化合并糖尿病患者的低血糖风险。08研究与问题肝病与糖尿病关系研究020301肝硬化患者糖尿病患病率肝硬化患者的糖尿病患病率显著高于普通人群，不同原因导致的肝硬化患者糖尿病患病率存在差异，其中NAFLD相关肝硬化患者糖尿病患病率最高。糖尿病对肝硬化的影响合并糖尿病的肝硬化患者面临更高的肝病并发症和全因死亡率风险，糖尿病还增加了肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血和感染的风险。治疗和管理建议对于肝硬化患者，有效防治糖尿病至关重要，推荐使用他汀类药物和阿司匹林降低慢性肝病合并T2DM患者肝硬化和HCC的发生风险。待解决的临床问题010302