屈光手术进展、基本理论和原则

屈光手術進展、基本理論和原則

屈光手術的歷史、現狀和發展屈光手術的歷史、現狀和發展1708年，提出摘除透明晶體可以矯正高度近視。1894年Fukala報告手術。1898年，荷蘭Lans發現燒灼角膜可以改變屈光力，Wray（1914）和O‘Connor（1933）報導熱燒灼矯正角膜散光。Bock（1939）用電凝固術、中村明（1941）用燒灼法治療近視。一、角膜屈光手術1939年，日本佐藤勉第一個採用放射狀角膜切開術矯正近視。角膜前表面切口（早期）。6mm角膜中心視區。角膜厚度50%。療效不滿意.角膜前後兩面半切開（改進）。角膜內皮嚴重損傷。¾病例因角膜水腫或大泡狀角膜病變而失明或行角膜移植術。1963年，哥倫比亞,Barraquer。角膜鏡片術（keratophakia)角膜磨鑲術(keratomileusis)

冷凍角膜進行車床加工階段。1973年，前蘇聯，Fyodorov。早期的放射狀角膜切開術（radialkeratotomy，RK）RK手術原則：1.角膜前表面。2.保留中心視區越小，效果越大。切開越深，效果越大。3.建立手術計算公式。1978年，美國，Bores。切開角膜深度從原來的75%增加至80%~90%。至1984年底，美國共15萬例手術，其貢獻：1.改進了檢查儀器（光學測厚到超聲角膜測厚儀）與手術器械（刮胡刀片到角膜鑽石刀）2.簡化計算公式並使手術操作規範化。3.系統的基礎研究和臨床研究。1981年，中國，朱志忠自製放大鏡下RK手術。3D以內安全有效。1980年，美國，Kaufman。角膜表面鏡片術（epikeratophakia）。1983年，美國Trokel等用193nm（ArF氣體產生）的准分子鐳射對角膜進行切削的實驗研究。1985年，德國Seiler等對盲眼進行散光矯正。1987年，美國，McDonald等第一次用准分子鐳射角膜表面切削術(photorefractivekeratectomy，PRK）用於近視眼的治療並取得了良好的臨床效果。全世界掀起矯正近視的高潮。1986年，Ruiz等。近視性原位角膜磨鑲術（keratomileusisinsitu）治療高度近視。二次角膜切削，角膜瓣縫合。負壓吸引時間長，二次切削中心偏移，預測性差。Avalos不縫合技術。1994年，Ruiz發明了自動角膜板層刀（automaticcornealshaper,ACS）,提出ALK技術。1990年，希臘，Pallikaris等採用准分子鐳射原位角膜磨鑲術（laserinsitukeratomileusis,LASIK)。目前為主流術式。1999年，義大利，Camellin等准分子鐳射上皮下角膜磨鑲術（laser-assistedsubepithelialkeratomileusis,LASEK）2002年，法國moria公司生產特殊角膜板層刀，Pallikaris開展了epi－LASIK技術。2003年，飛秒鐳射（femtosecondlaser)2009年，全飛秒鐳射技術，因其局限性仍為全面開展。非鐳射的角膜屈光手術

1978年，Reynolds角膜基質環（intrastromalcornealring，ICR）。1987年，Fleming和Reynolds用於矯正近視和遠視。（兔眼）1991年，FDA，第I階段臨床試驗，1997年，第III階段臨床研究。1998年，法國Colin用於治療圓錐角膜。“超常視力”探索1994年，美籍華人liang等以Harttmann-Shack波前像差儀測量人眼的屈光系統成像，採用光學設備使測試者的矯正視力達到2.0。1999年，瑞士和美國開始波前像差引導的個體化角膜切削臨床研究。我國2002年開始這方面的臨床研究，2004年熱潮，以後逐漸冷卻。角膜鏡片術（keratophakia）角膜磨鑲術（keratomileusis）矯正散光的手術1869年Snellen，1890年Lans等開展角膜前表面鬆弛性角膜切開術矯正散光（astigmatickeratotomy，AK）。1894年Botes開展角膜楔形切除術（wedgeresection）。二、眼內手術矯治屈光不正1708年，Boerhaave提出摘除透明晶體矯正高度近視。1889年，法國Fukala開展了手術。真正成為可選擇屈光手術是在人工晶體和小切口超聲乳化技術出現之後。矯治高度近視、高度遠視（源於手術的安全性的提高）。有晶狀體眼人工晶體植入術（phakicintraocular,PIOL）。20世紀50年代。Strampelli設計了用於超高近視有晶體眼的負屈光度人工晶體Barraquer首次報告了PMMA材料的房角固定的前房型有晶體眼人工晶體結果。Baikoff(1989年)設計了前房型人工晶體（anteriorchamberintraocularlens,ACIOL）。Worst設計了虹膜夾型有晶體眼人工晶體。Fyodorov（1986年）介紹了一種用於有晶體眼的單片式矽膠人工晶體。STAAR公司，眼內植入性接觸鏡（implantablecontactlens，ICL）。1987年，Medennium研發了矽膠的後房型有晶狀體眼屈光性晶體。三、鞏膜手術期望能夠治療近視。Muller(1903年)，赤道部鞏膜環切術。前蘇聯Malbran(1954年)後鞏膜加固術。Snder和Thompson(1972年)改進了手術。四、老視手術矯正前睫狀鞏膜切開術（anteriorciliarysclerotomy）,Thornton1996年提出。鞏膜擴張術（scleralexpansionbandsurgey).Schachar1990年開展鐳射老視逆轉術（laserpresbyopiareversal,LAPR)，美籍華人JTLin,2001年介紹並應用於臨床。第二章屈光手術的基本理論和原則第一節相關眼組織的解剖和生理角膜解剖角膜生理角膜創口癒合角膜生物力學晶狀體、睫狀體和調節機制角膜解剖水準徑平均11.7mm(11.0~12.5mm)垂直徑平均10.2mm（10.0~11.5mm）角膜厚度，中央平均0.5mm，周邊約1mm。曲率半徑，前表面水準方向7.8mm,垂直7.7mm。後表面6.2~6.8mm。角膜上皮細胞上皮下神經叢淺基質層細胞深基質層細胞角膜內皮細胞角膜解剖角膜生理角膜創口癒合角膜生物力學晶狀體、睫狀體和調節機制角膜生理功能保護眼球透明、無色、無血管，透光進眼內高屈光能力角膜化學成分水蛋白質酶粘多糖無機鹽其他角膜的營養和代謝來源：前房水、角膜周圍毛細血管、淚液葡萄糖代謝：無氧代謝1mol2ATP

有氧代謝1mol36ATP

氧來源：角膜前淚液膜房水角膜緣毛細血管瞼結膜毛細血管角膜的神經支配和敏感性三叉神經第一主眼支睫狀神經冷熱覺痛覺觸覺角膜的透明性特殊的結構與格子理論（無血管，板層相互平行，排列緊密，纖維大小一致。）上皮和內皮的完整性（後者更重要）電解質與滲透壓的平衡（Na－K泵的作用）正常的代謝（代謝物質及溫度）眼表面水分的蒸發眼內壓（青光眼的角膜水腫）角膜的水腫壓正常水腫壓：8kPa(60mmhg)‘含水量屏障：上皮細胞內皮細胞水分增加，厚度增加（粘多糖吸水）角膜的滲透性雙相溶解性，既有水溶性，又有脂溶性小分子量的水溶性物質和離子易通過滲透壓：1.35%氯化鈉PH:4.0-10.0表面活性劑上皮屏障角膜血管和新生血管新生血管假設：角膜組織水腫說缺氧說血管新生抑制因數破壞說刺激血管新生物質說角膜血管新生與白細胞浸潤相關說

角膜解剖角膜生理角膜創口癒合角膜生物力學晶狀體、睫狀體和調節機制角膜創口癒合上皮及Bowman膜的癒合基質層的傷口癒合後彈力層與內皮的傷口癒合延緩角膜創口癒合的藥物角膜解剖角膜生理角膜創口癒合角膜生物力學晶狀體、睫狀體和調節機制角膜生物力學角膜是生物組織，不是一塊塑膠！“形態相減”模式臨床經驗和回歸分析角膜切除術導致的曲率變化的生物力學模式生物力學理論個性化切削過程中角膜的生物力學的影響角膜解剖角膜生理角膜創口癒合角膜生物力學晶狀體、睫狀體和調節機制晶狀體、睫狀體和調節機制

調節的生理機制理論（1855Helmholtz）Schachar調節假說：第二節屈光手術的分類手術部位分類：角膜、眼內、鞏膜手術作用分類：近視、遠視、散光、老視手術部位分類角膜屈光手術眼內屈光手術鞏膜屈光手術手術作用分類矯正近視的屈光手術矯正遠視的屈光手術矯正散光的屈光手術矯正老視的屈光手術第三節屈光手術的原則一般原則視光學原則一般原則安全性有效性準確性穩