强化医院感染管理保障医疗质量与安全

1强化医院感染管理

保障医疗质量与安全xiaolongnv2024/8/142部分医院感染爆发事件回放

1998年，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染2004年，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染2005年12月，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医院性感染，其中9名患者单侧眼球摘除的恶性医疗事件某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发某医院约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损，诊断为疥疮2024/8/1432024/8/143表现：

1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发

（广东深圳，1998）深圳孕妇感染事件开庭：

46人索赔2000多万元

4安徽宿州眼球事件

2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏

5

手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。手术床下的地漏手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损2024/8/146手术器械锈迹斑斑2024/8/147取消宿州市立医院二级甲等医院称号对原市立医院院长、市卫生局副局长郝朝春撤消党内外一切职务，并调离卫生系统给予市立医院分管院长邵正明党内严重警告、行政记大过市卫生局局长杨立谨、副局长宋天祥分别给予行政记大过、行政记过给予眼科主任张逸港留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月给予主治医师吴士美党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月给予主治医师杨玲行政记过，停止执业活动9个月处理结果8宿州眼球事件告诉我们什么？？？医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱2024/8/1494%医院感染和8%医院内血液感染是以暴发的形式出现的。每10000～12000出院病人会有1次暴发。近年来此发生率可能有增加监测系统运行良好的医院仍有1/3的暴发不能被检出医院感染暴发2024/8/1410SARS问题的本质是感染控制问题SARS的起因是社区感染但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！2024/8/14112007年12月11日《健康报》头条报道

医院感染造成损失巨大

12月10日，在由生物梅里埃公司主办的2007年度医院感染控制学术会议上，卫生部医政司有关负责人指出：医院感染已严重影响医疗质量，每年都会造成巨大的经济损失和医疗资源浪费！国内外研究显示，医院感染大大增加了医疗费用。美国每年发生200万起医院感染事件，其中有8万人死亡，每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。英国每年有32万起医院感染事件发生，约有5000人死亡，每年造成10亿英镑损失。墨西哥每年医院感染造成损失达15亿美元。2005年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为5%。122007年12月11日《健康报》头条报道

医院感染造成损失巨大

此次会议公布的研究结果显示：一位肺部出现感染患者，平均需要延长住院日34.29天，多增加治疗费用3.2万元；一位泌尿道出现感染患者，会因此延长住院日6.92天，增加7436元治疗费用；一位颅内感染患者，需要延长住院19.11天，多花费1.7万元。卫生部医政司有关负责人指出，目前医院感染控制面临许多新的挑战。从感染源来说，滥用抗生素引起耐药菌株不断增多；从感染途径来说，精密仪器的广泛使用，侵袭性操作不断增加和医护人员手卫生状况没有得到充分重视等，都使医院感染控制难度加大。

最重要的是医院不能给病人带来伤害！

14医疗质量与安全

是医院永恒的主题和工作目标“患者安全国际联盟”将2005年~2006年的主题确定为“清洁卫生更安全”，其关注的焦点就是：预防与控制医院感染，以确保患者获得安全的医疗服务。去年卫生部医院管理年检查，“有效预防和控制医院感染，保障医疗安全”是其重点目标之一。2024/8/1415《X省综合医院评价标准》（试行）更是突出了“质量与安全”，强调质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。“质量与安全”部分二十一项共600分，其中涉及医院感染管理的内容就占了96分，近1/6的比重，足以说明医院感染管理的重要性。医疗质量与安全

是医院永恒的主题和工作目标2024/8/14相关概念医疗质量：是指能提供良好服务，使患者伤害最小，医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡。

医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。医疗安全：是指病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷和死亡。医疗不安全事件：医疗并发症、药物不安全事件、器械不安全事件、医疗失误（误诊、误治）、院内感染、其他意外。1617《评价标准实施细则》有关医院感染目录二、质量与安全（600分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）

1、成立管理组织4分 2、突发应急预案4分3、医院布局、设施和工作流程4分4、医院感染监测、诊断和报告4分5、重点部门的管理 4分6、人员培训 4分7、医务人员无菌技术操作4分8、医疗器械的消毒或灭菌 4分9、耐药菌株监测 4分10、感染控制水平 4分18一、执业与管理（200分）

（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）

4一次性医疗用品管理符合法规要求3分8.4医疗废物及污水处理符合规定4分二、质量与安全（600分）（四）患者重点安全目标监测（20分）

6降低院内感染的风险5分（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）

5ICU感染控制制度、人、设施和应急预案5分19（十）传染病管理（20分）

1预防和控制传染病传播和医源性感染 5分3感染性疾病科或传染病科设置符合规定5分（十一）检验专业质量与安全管理（30分）

3检验科布局、流程符合要求。 3分

9标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁3分（十二）病理质量与安全管理（30分）

3标本的收集、处理、安全转送以及销毁5分（十五）输血质量与安全管理（20分）

6制订输血感染控制方案3分

20（十八）护理质量与安全管理（100分）6.5保证呼吸机使用、管理消毒与灭菌的可靠性2分8.1手术室工作流程合理，符合院感要求5分9.1供应室工作流程合理，符合院感要求4分

9.2供应室有相关制度、程序、操作规程2分

（十九）饮食与营养治疗（10分）5保证食物安全，符合法律法规和卫生操作规程2分有关医院感染管理的内容在《X省综合医院评价标准实施细则(试行)》中，共计分值为96分。21中华人民共和国卫生部令

医院感染管理办法

（2006年9月1日起施行）

2024/8/14222024/8/14《医院感染管理办法》配套的

技术性规范文件《内窥镜消毒技术规范》《口腔科器械消毒技术规范》《医疗废物处置》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗机构手卫生指南》《医院感染监测指南》《医疗机构空气消毒净化技术指南》《医疗机构隔离技术指南》《消毒供应室（中心）管理规范》23其他相关法律法规：内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范病原微生物实验室生物安全管理条例医疗废物管理条例医疗机构医疗废物管理办法医疗废物分类目录医疗废物管理集中处置技术规范（试行)医疗废物管理行政处罚办法医疗废物专用包装物容器标准和警示标识规定医院污水处理技术指南公共场所集中空调通风系统卫生管理办法公共场所集中空调通风系统卫生规范综合医院建筑设计规范JGJ49-88医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002）24

其他相关法律法规：中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件应急条例医院感染诊断标准(试行)抗茵药物临床应用指导原则医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）消毒技术规范血液透析器复用操作规范消毒管理办法卫生部关于印发修订后的《消毒管理办法》有关实施配套文件的通知卫生部关于进一步规范消毒产品监督管理有关问题的通知卫生部关于增补消毒产品分类目录中一次性使用医疗用品名单的通知一次性使用医疗用品不再纳入《消毒管理办法》管理的公告卫生部关于调整消毒产品监管和许可范围的通知25关于进一步贯彻落实

卫生部《医院感染管理办法》的通知

（X卫医发〔2007〕7号文件）（一）提高认识，加强领导（二）健全组织，落实制度（三）加强重点环节监测，预防和控制医院感染发生（四）全面排查，做好血液透析感染控制管理（五）提高专业人员水平，重视医院感染学科建设（六）加强监督管理，保障《办法》顺利实施

附件：1.X省医院感染预防与控制专家组成员名单2.手术切口感染监测方案

3.ICU医院感染目标监测方案4.X省医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表《X省综合医院评价标准实施细则》第二部分“质量与安全”医院感染管理相关内容简介27（十六）医院感染质量与安全管理（40分）1、管理组织（4分） ①建立健全三级网：医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组。②配备符合要求的专职人员：＜100病床应指定分管人员，＞100病床应有专职人员。③专职人员职责、分工明确、持证上岗。④医院感染管理知识培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。⑤抽查5-10名医务人员，检查医院感染基本知识知晓程度

282、突发应急预案（4分）有医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案，检查应急预案落实情况。①应急预案：特殊感染的处理，特别是MRSA、VRE；②流行的监测与处理：2例以上；③爆发的监测与处理：5例以上；3、医院布局、设施和工作流程（4分）医院的布局、设施和工作流程符合卫生部《医院感染管理办法》的要求。现场查看病区和特殊科室的布局、设施及工作流程。①分区清晰：污染区、半污染区、半清洁区、清洁区；②必备设施：流动水、肘开（脚踏式）开关、洗手消毒液、干手设施、防护用品等；③工作流程：不交叉、不逆行。294、医院感染监测、诊断和报告（4分）定期开展医院感染的各项监测。①病例监测：

A、全院各个科室回顾性监测；B、2年以上每年现患率调查；C、目标监测：中心ICU（或两个专科ICU）的呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管相关的泌尿道感染和动静脉插管相关的血流感染的目标性监测；神经外科的手术切口和神经系统感染的目标性监测；二级医院在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至少选择1个科室开展目标性监测；在神经外、心胸外、普外科中至少选择1个科室开展目标性监测。经审批同意开展器官移植的必须对所有器官移植病人开展目标性监测。304、医院感染监测、诊断和报告（4分）②消毒灭菌质量检测：消毒用品（液）灭菌用品（液）压力蒸汽灭菌（环氧乙烷灭菌器）③环境卫生学检测：空气、物体表面、医务人员手指标：无菌手术切口甲级愈合率≥97％；无菌手术切口感染率≤0.5％；医院感染率三级医院≤10％，二级医院≤8％；医院感染漏报率≤10％；医疗器械灭菌合格率达100%。315、重点部门的管理（4分）

加强对医院感染控制重点部门的管理，重点在布局、流程、设备（操作、消毒、清洗）、管理制度、监测等。①感染性疾病科:重点是位置。②口腔科：重点是设施（操作、消毒、清洗）③手术室：重点是布局、流程、设施（净化）④重症监护室：重点在MRSA、VRE的管理程序⑤新生儿病房：重点在各项监测⑥产房：重点在消毒隔离⑦内窥镜室：重点在布局、消毒设施及消毒效果检测⑧血液透析室：重点在在各项监测⑨导管室：重点在一次性医疗用品的管理、消毒隔离⑩临床检验部门：重点在消毒隔离措施执行、医疗废弃物管理⑾消毒供应室：重点在消毒灭菌设施检测、灭菌质量检测326、人员培训 （4分）

医院应定期对医务人员进行医院感染知识和合理使用抗菌药物培训。强调全员培训，特别是行政、总务管理人员、医技、进修、实习、新职工、患者家属和其他陪护人员。7、医务人员无菌技术操作（4分）①无菌技术操作：医、护、技人员各2人考操作，查看无菌操作常规及消毒隔离②消毒隔离工作制度：根据科室特点制定③手卫生：六步洗手法、洗手设施及手卫生执行情况8、医疗器械的消毒或灭菌*（4分）①消毒用品：凡接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，方法正确；②灭菌用品：凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，方法正确；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的重复使用医疗器具必须一用一灭菌。339、耐药菌株监测 （4分）①临床科室：感染患者标本及时送检②检验科：病原微生物鉴定、药敏试验和耐药菌株监测③临床药学：抗生素耐药信息收集、分析与抗菌药物使用管理④医院感染管理科：协调管理10、感染控制水平（4分）①感染率分析②危险因素分析③趋势信息分析

目的是把医院感染降到最低水平34（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）

4一次性医疗用品管理符合法规要求

3分

查一次性材料“三证”情况，“三证”不全不得分。8.4医疗废物及污水处理符合规定4分

①有制度，人员培训，应急预案②分类收集，密闭运送③包装物与容器符合规定，外标识④交接登记完善、齐全，专人管理⑤暂存设施及设备符合要求，时间∠48小时⑥微生物培养物丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧⑦未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准⑧污水管理制度、处理设施及专人负责，有污水化验制度，污水排放符合国家标准《医疗机构污水排放标准》

35医疗废物管理医疗废物分类、称重、转运、登记管理流程图

XX医院医疗废物处置管理规范医院感染管理部督查各科室执行情况分类，包装，标识称重，登记，签字检查，称重签字，运送检查，称重，登记签字，分类，暂存监管指导总务科督查保洁员暂存处工作情况36（四）患者重点安全目标监测（20分）

6、降低院内感染的风险5分

有符合本院实际、完善的医院感染管理制度、方法措施，根据患者病种及其感染性，采取消毒隔离措施，减少发生医院感染的风险，特别强调职能部门（感染管理科或专职人员）与临床部门（特别是关键部门及兼职人员）的密切配合。（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）

5、ICU医院感染控制5分

①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求②有ICU感染控制制度③有专人管理④有必备设施和应急预案。37（十）传染病管理（20分）1、有效预防和控制传染病传播和医源性感染5分3、感染性疾病科或传染病科落实院感染管理制度5分

①执行门诊预检分诊制度，有相应的控制措施。②感染性疾病科及门诊设置达到管理要求。③卫生行政部门验收合格文件。

2024/8/1438（十一）检验专业质量与安全管理（30分）

3、临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3分①布局合理：清洁区、半污染区、污染区②工作流程：安全、合理③温湿度符合要求：通风设施合理④有二级以上生物安全柜的配置⑤非手触式洗手装置：各工作室有⑥个人防护用具、消毒用品及设备：口罩、手套、帽子、洗手消毒液⑦空气、工作台和地面消毒符合要求⑧严格执行一人一针一管一带9、标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。3分39（十二）病理质量与安全管理（30分）

3、标本的收集、处理、转送及销毁工作。5分标本处理、符合医院感染管理规范，按程序转运或销毁。

（十五）输血质量与安全管理（20分）

6、制订控制输血感染方案。3分①控制输血感染的方案；②报废血液处理符合规定；③贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测；④输血器材符合国家标准，“三证”齐全；⑤废弃血袋按规定回收、保存、销毁；一次性器材有销毁记录40（十八）护理质量与安全管理（100分）

6.5保证呼吸机使用、管理消毒与灭菌的可靠性2分呼吸机及管路严格按照《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌

8.1手术室工作流程合理，符合院感要求5分①手术室设限制区、半限制区、非限制区，布局合理；②严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%。

9.1供应室工作流程合理，符合院感要求4分①污染区、清洁区、无菌物品存放区分区清楚，物流、人流合理②按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%③下收、下送符合无菌配送与污染回收原则9.2制定并实施相关制度、程序、操作规程2分①灭菌物品的质量控制流程；②一次性医疗用品管理制度；

41（十九）饮食与营养治疗（10分）

5、食物的准备、处理、储存和派送要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程2分

《X省综合医院评价标准实施细则（试行）》中有关医院感染管理的内容，合计96分。2024/8/1442医院感染管理要点建立健全组织、配备合格人员加强人员的培训开展必要的监测/检测（如，耐药菌检测）重点科室及重点部位感染管理落实制度及措施建立必要的考核评价2024/8/1443医院感染控制的要点*手部卫生:洗手、手消毒剂标准预防:手套,口罩,隔离衣,面罩/护目镜等隔离:单间,接触隔离、空气隔离、飞沫隔离灭菌技术:灭菌设备更新换代(高温、低温）清洁和消毒/灭菌:可靠的清洁和消毒/灭菌技术灭菌质量:技术设备和监测医疗废物管理:分类管理，选择正确处理方式免疫和暴露后的管理:医务人员职业安全国际、国内部分安全管理目标JCAHO2006-2007年患者安全目标台湾地区2006-2007年患者安全目标2007年WHO患者九项安全指南中国医院协会2007年患者安全目标2024/8/1444JCAHO2006-2007年患者安全目标提高患者识别的准确性建立医务人员之间的有效沟通提高用药的安全性减少医疗护理所致感染之风险确保患者持续性医疗的正确性及完整性减少患者因跌到造成伤害的风险鼓励患者及家属主动参与病患护理识别与保护具有安全高危因素的患者

（JCAHO：美国医疗机构评审联合委员会）2024/8/1445台湾地区2006-2007年患者安全目标提升用药安全落实院内感染控制提升手术正确性提升病人识别的正确性防患者跌倒鼓励异常事件通报2024/8/14462007年WHO患者九项安全指南仔细核实相似的药物名称治疗前确保患者身份无误在患者移交过程中尽量把相关情况交代清楚确保在正确的部位实行正确的治疗程序谨慎地使用浓电解质液患者移交后确保用药的准确性避免医用导管的连接错误确保注射装置的一次性使用保持双手卫生以避免感染47中国医院协会2007年患者安全目标提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床试验室“危急值”报告值严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃