肯尼迪病(上传)特训

现病史病例1何某某，男，37岁，因“反复四肢乏力3年余”入院。患者于入院前3年，无明显诱因下出现四肢乏力，以下肢为著，尚可行走，步态欠平稳；双上肢运动尚可，但不能提重物，曾就诊于当地医院，给予中西药物治疗后好转。其后常于天气寒冷时，肢体乏力症状加重，发作程度、方式及范围与第一次发作类似，双下肢较双上肢为重，以单下肢为著，左右交替。无肌肉疼痛，无头痛头晕，无肢体抽搐，曾到当地就诊，予“辅酶Q、维生素E、新斯的明”等药物治疗后症状缓解不明显。门诊以“四肢无力查因”收入我科。既往史+家族史既往体健。否认毒物、放射物接触史。无嗜烟酒，无吸毒史。已婚已育。其舅舅亦有类似无力表现，具体不详。入科查体体温37℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压139/76mmHg，神志清楚，对答切题，高级皮层功能无异常。双瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射灵敏，双眼球活动不受限，双侧眼球无眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，咽反射存在，舌肌萎缩，舌肌可见明显肌纤维震颤，伸舌居中。颈软，全身肌肉用力时可见肌束震颤，情绪激动明显加重，四肢近端肌肉轻度萎缩，四肢近端肌力4级、远端肌力5-级，肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动检查、全身深浅感觉无明显异常，脑膜刺激征阴性。双侧肢体痛温觉对称正常。男性乳房女性化，心肺腹查体无异常。辅助检查血常规、尿常规、粪常规、电解质、肾功能、凝血4项、肝功能、蛋白、胆红素及胆汁酸代谢、术前3项、甲功8项无异常。葡萄糖5.46mmol/l，果糖胺2.06mmol/l，糖化血红蛋白4.5%。性激素6项示雌二醇54pg/ml。心肌酶5项示CK2548.7u/l,

CK-MB524.3u/l，乳酸脱氢酶416.3u/l。血脂7项示甘油三酯2.63mmol/l，总胆固醇7.51mmol/l，LDL4.44mmol/l。辅助检查心电图无异常。胸片示心肺膈未见明显异常。颈动脉彩超示双侧颈动脉未见明显异常。心脏彩超超声示心脏结构及瓣膜活动未见明显异常。上腹部超声未见明显异常。胃镜示慢性萎缩性胃炎。肌电图（外院）神经源性损害。头颅MRI+MRA及颈椎MRI示C3-7椎体骨质增生；C3/4、C5/6椎间盘变性并突出（中央型、左后型），偏平颅底伴后颅窝发育不良多考虑。

头颅MRI+MRA及颈椎MRI基因检测肯尼迪病基因报告示检测到AR基因外显子1的CAG重复数为47次。病例特点中年男性，慢性起病，因“反复四肢乏力3年余”入院。其舅舅亦有类似无力表现。舌肌萎缩力弱，舌肌见明显肌纤维震颤。四肢近端肌不同程度萎缩。可见肌束震颤。四肢近端肌力4级、远端肌力5-级，病理征阴性。男性乳房女性化。血清雌二醇水平增高。心肌酶示CK2548.7u/l，明显增高。血脂代谢异常。肌电图示神经源性损害。头颅MRI+MRA及颈椎MRI未见明显责任病灶。AR基因外显子1的CAG重复数为47次。诊断定位诊断：舌下神经核，脊髓前角定性诊断：运动神经元病最终诊断：肯尼迪病廖某某，男，42岁，因“双上肢震颤4年余，四肢无力2年余”入院。患者于4年前无明显诱因，开始出现双上肢震颤，运动时明显，静止时可缓解。2年前自觉四肢乏力，尚能站立及行走；但蹲下及站起稍困难。双侧肌无力呈对称性、进行性加重，未及时到医院就诊。近几月来四肢乏力较前明显加重，蹲下时不能站起，并逐渐出现频繁的饮水呛咳。同时自觉有肌肉跳动，无明显言语不清，无肌肉酸痛，无肢体麻木，无头晕及明显的行走不稳。门诊以“乏力查因”收入我院神经三病区。现病史病例2既往史+家族史既往有高血压病史。否认毒物及放射性物质接触史，无嗜烟酒，无吸毒史。已婚。患者外公有肢体震颤病史，中年时因肺部感染去世。入科查体体温37℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压139/76mmHg，神志清楚，对答切题，高级皮层功能无异常。双瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射灵敏，双眼球活动不受限，双侧眼球无眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，咽反射减弱，饮水呛咳。右侧舌肌萎缩力弱，舌肌可见明显肌纤维震颤，伸舌居中。颈软，胸大肌、四肢近端肌、大鱼际肌不同程度萎缩，颈部及胸部肌肉用力时可见明显肌束震颤，双上肢肌力5-级，双下肢肌力近端4-级，远端5-级。四肢腱反射减弱，跖反射消失，双侧病理征阴性。共济运动检查、全身深浅感觉无明显异常，脑膜刺激征阴性。男性乳房女性化，心肺腹查体无异常。入院时查体视频右侧舌肌萎缩力弱，舌肌见明显肌纤维震颤。胸大肌、四肢近端肌不同程度萎缩。颈阔肌及胸部肌肉、上肢肌可见肌束震颤，用力时明显。男性乳房女性化。辅助检查血常规、尿常规、粪常规、电解质、肾功能、心衰早期、凝血4项、D-二聚体、空腹Glu、果糖胺、HbA1C、肝功能、蛋白、胆红素及胆汁酸代谢、术前3项、风湿11项、血沉、血管炎2项（ANCA）、免疫5项、肿瘤系列、甲功5项、胰腺炎2项无异常。乙肝二对半示HBSAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)。性激素6项示孕酮0.37ng/ml，雌二醇61pg/ml。心肌酶5项示CK1181u/l,

CK-MB50u/l。心肌酶2项示肌红蛋白157.2ng/ml。血脂8项示甘油三酯2.15mmol/l。

辅助检查心电图示窦性心动过缓，左室高电压，T波低平。胸片示心肺膈未见明显异常。颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化并右侧颈总动脉斑块形成，右侧颈内动脉彩色血流及频谱异常。心脏彩超示心脏结构未见明显异常、左室舒张功能减退、左室收缩功能正常范围。上腹部超声示脂肪肝，肝右叶囊肿。肌电图示四肢、舌下神经元受损表现，舌肌、胫前肌可见神经源性损害肌电图。不排除运动神经元病，请结合临床，可能合并颈腰椎病变。头颅+颈椎+腰椎MRI示轻度脑萎缩。C3/4、C4/5、C6/7椎间盘突出（中央型），C5/6椎间盘脱出，继发性椎管狭窄，颈椎骨质增生。头颅MRI+MRA及颈椎MRI基因检测肯尼迪病基因报告示检测到AR基因外显子1的CAG重复数为47次，属于全基因突变范围。病例特点中年男性，慢性起病，因“双上肢震颤4年余，四肢无力2年余”入院。患者有高血压病史，外公有肢体震颤病史。右侧舌肌萎缩力弱，舌肌见明显肌纤维震颤。咽反射减弱，饮水呛咳。胸大肌、四肢近端肌不同程度萎缩。颈阔肌及胸部肌肉、上肢肌可见肌束震颤，用力时明显。双上肢肌力5-级，双下肢肌力近端4-级，远端5-级。四肢腱反射减弱，双侧病理征阴性。男性乳房女性化。血清孕酮、雌二醇水平增高。心肌酶示CK1181u/l，明显增高。血脂代谢异常。肌电图示神经源性损害。头颅MRI及颈椎MRI未见明显责任病灶。AR基因外显子1的CAG重复数为47次。诊断定位诊断：延髓运动神经核，脊髓前角定性诊断：运动神经元病最终诊断：肯尼迪病鉴别诊断肌萎缩侧索硬化ALS一般为中年后发病，男>女；上、下运动神经元同时受损；延髓麻痹通常晚期出现；无感觉症状，对智力、膀胱括约肌等无影响；病程持续进展，平均3-5年；肌电图有神经源性损害。鉴别诊断2.进行性脊肌萎缩症变性局限于脊髓前角细胞；表现为下运动神经元损害症状；发病年龄在20-50岁之间，大多30岁前后，起病缓慢，男多于女；90%以颈膨大损害开始，故以一侧或双侧手肌无力起病，大小鱼、骨间肌、蚓状肌萎缩，严重者可有“爪形手”，逐渐发展至上肢，首发于下肢者少见；有肌束颤动；肌张力、反射减退，病理征阴性，感觉正常；波及延髓者存活时间短。鉴别诊断3.成人慢性脊肌萎缩症（IV型）发病年龄18～60岁；肢体近端为主的肌萎缩、无力，可累及后组颅神经及面部肌肉，出现构音障碍、吞咽困难及呼吸困难；多为良性病程，可至正常寿命；基因检测成为目前的重要手段，如发现生存运动神经元（SMN)突变或缺失可明确诊断。鉴别诊断4.颅颈区畸形颅底凹陷症等颅颈区畸形；可引起后四对颅神经损害，上肢肌萎缩，下肢痉挛性瘫痪；多早年起病，病程缓慢；常有颈项短、小脑损害症状及感觉障碍；影像学有相应阳性发现，可作鉴别。鉴别诊断5.颈椎病为中老年人普遍存在的脊椎退行性变；病程缓慢；脊髓型颈椎病肌萎缩仅限于上肢，无舌肌萎缩和束颤，伴下肢痉挛性力弱；胸锁乳突肌肌电图正常；颈椎X线片、颈椎CT扫描或脊髓磁共振象上有阳性发现。鉴别诊断6.多灶性运动神经病慢性进展的区域性下运动神经元损害；中青年起病（小于45岁）；肌无力不对称分布，上肢为主，可伴有束颤、逐渐波及前臂、上臂，少数患者可有舌肌受累，不伴锥体束受损；感觉障碍罕见；肌电图检查可见周围神节段性多灶性运动神经传导阻滞，纤颤电位和散在束颤电位；50~60%患者血中抗神经节苷脂抗体滴度增高，免疫抑制剂或免疫球蛋白治疗效果好。鉴别诊断7.脊髓空洞症典型患者可有节段性分离性感觉障碍；伴有肌肉萎缩（双手）、肌束震颤、锥体束征、延髓麻痹（向上波及延髓）及括约肌功能障碍；颈部磁共振检查可以确诊。肯尼迪病

（Kennedydisease，KD）肯尼迪病（Kennedydisease，KD）又称脊髓延髓肌萎缩症（SpinalandBulbarMuscularAtrophy，SBMA），是一种X染色体隐性遗传病，下运动神经元、感觉神经和内分泌系统均可受累。由Kennedy于1968年首先详细描述此病而得名。通常为成年期发病的下肢运动神经元异常，以缓慢进展的四肢肌无力（近端肌为主）、延髓肌无力（舌肌萎缩、吞咽困难、言语不清）和肢体肌肉营养不良及肌束颤动为特点，同时伴有反射减退或消失。另外，神经症状还包括肌痉挛、震颤和不同程度的感觉异常。雄激素抵抗（男性乳房发育、勃起功能障碍、生育能力下降），糖耐受不良、糖尿病，血脂代谢异常也可伴随出现。概念发病率肯尼迪病的发病率大约为每10万人1~2例。患者大多是男性，主要的发病年龄段在30-50岁之间。在我国估计有2万人左右，日本大约有1500人左右，美国3000人左右患有该病。由于患病人数少，因此肯尼迪病被公认为罕见病。病因肯尼迪综合症（Kennedysyndrome）是一种X染色体隐性遗传病，雄激素受体基因第一个外显CAG基因重复扩增是本病的致病原因。在正常个体，雄激素受体基因第一个外显CAG基因重复数一般在11-35次，而在患者和女性携带者中该等位基因的CAG基因重复数一般在40-62次。CAG重复造成雄激素蛋白氨基端的多谷酰胺链延长，这种突变的雄激素受体与配体本身结合后即由胞浆转入细胞核内，出现神经元核内的包涵体，后者是导致神经元变性、坏死的可能原因。病因多谷氨酰胺AR（polyQ-AR）与雄激素结合后转移到细胞核。在细胞核内与AR目标基因异常结合，导致错误的翻译和蛋白的形成、失去了正常生理功能。同时，突变蛋白病理性聚积，通过“gain-of-function”机制产生毒性作用，致神经变性。病因在SBMA的病理过程中，其运动神经元的损害，除来源于多谷氨酰胺AR（polyQ-AR）通路对神经元的毒性作用外；还来源于其他细胞类型。polyQ-AR与高度雄激素敏感细胞结合后，能改变数个生理信号通路。如polyQ-AR与骨骼肌细胞结合，既引发了原始的肌肉病理，又影响运动神经元的营养供给，成为神经元变性坏死另一原因。这两个机制相互作用，共同决定了疾病的表型。临床表现肢体近端肌肉萎缩、球麻痹，并伴有肌束震颤。该病进行性加重，肌肉将逐渐萎缩直至死亡。据统计，从发病到力弱影响行动能力一般10年左右时间。舌肌萎缩、肌纤颤肢体近端肌萎缩、乳房发育、腹型肥胖临床表现临床表现可伴有男性乳房发育、勃起功能障碍和生殖功能降低等雄激素不敏感表现。伴有内分泌或代谢异常：糖耐受不良、糖尿病，血脂代谢异常。电生理检查取4段（球部、颈、胸、腰）肌肉，多数受检肌肉在静息状态下可见纤颤电位和正锐波，其中股四头肌异常>90%，与患者下肢近端起病，且下肢近端无力症状最重的临床表现相符。小力收缩4段肌肉MUAP波幅增高，时限延长，大力收缩呈单纯相或单纯混合相。这些特点均为典型神经源性损害，且累及范围广泛。尽管多数SBMA患者查体无感觉异常，但感觉神经SNAP波幅降低，SCV减慢，提示感觉神经存在髓鞘和轴索损害。感觉神经受累是与其他运动神经元病相鉴别的重要方面。基因诊断判断该病的“黄金