呼吸系统疾病的诊断（检体诊断课件）

普通内科门诊男，23岁，工人主诉：高热、咳嗽、咳痰5天。普通内科门诊设置问题：这位患者究竟患的是什么病？咳嗽咳痰是哪些疾病的临床表现呢？假如你是接诊这位患者的大夫：你应该做些什么？1.你怎样进行病史采集？2.做哪些体格检查？3.选择哪项实验室及辅助检查？4.怎样得到疾病的初步诊断？这就是我们今天所要学习的内容（一位准医生应该想到、应该做的事情）普通内科门诊作为一名医生我们应了解什么是咳嗽与咳痰，哪些疾病会表现为咳嗽与咳痰?定义咳嗽（Cough）：呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作咳嗽对人体过多的分泌物或者异物可以借助咳嗽排除体外频繁的刺激性咳嗽是病理反应，影响工作和休息有利不利定义咳痰（Expectoration）：借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作当各种原因（微生物性、物理性、化学性、过敏性）使呼吸道发生炎症时，粘液分泌增多，毛细血管通透性增高，浆液大量渗出，渗出物与粘液和吸入的尘埃及某些组织破坏产物，混合成痰。刺激炎症瘀血物理化学过敏感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)传入神经(迷走、舌咽、三叉)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽咳嗽的发生机制肺内高压空气喷射而出声门开放、膈肌收缩膈肌和肋间肌收缩，肺内压↑声门关闭短而深吸气咳嗽的动作分步病因刺激性气体、异物、药物、炎症、出血、肿瘤或肺泡分泌物排入小支气管刺激呼吸道粘膜（一）呼吸道疾病

胸膜炎、胸膜肿瘤或胸膜受刺激（气胸、胸腔穿刺）（二）胸膜疾病病因

左心衰引起肺瘀血、肺水肿右心及体循环静脉栓子引起肺栓塞肺泡及支气管内漏出或渗出物刺激支气管粘膜（三）心血管疾病病因

大脑皮层（发出冲动）延髓（咳嗽中枢）（四）中枢神经因素

病因临床表现（一）咳嗽的性质（二）咳嗽发作的时间与规律（三）咳嗽的音色（四）痰的性质和量临床表现（一）咳嗽的性质干性咳嗽

无痰或痰量很少

常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期，各种原因的胸膜炎及肺结核初期等。湿性咳嗽伴有痰液

常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿及慢性纤维空洞型肺结核等。临床表现突然发作见于急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物长期反复发作见于慢性呼吸系统疾病清晨起床或夜间睡眠时加剧见于慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿夜间咳嗽明显见于左心衰竭（肺淤血，迷走神经）（二）咳嗽发作的时间与规律临床表现（三）咳嗽的音色金属调咳嗽

见于纵隔肿瘤、原发性支气管肺癌、主动脉瘤等压迫气管时声音嘶哑见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌及喉返神经麻痹犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患或气管受压咳嗽声音低微或无力见于极度衰竭，声带麻痹者临床表现（四）痰的性质和量脓性分层支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘黄脓痰呼吸道化脓性感染草绿色痰铜绿假单胞菌感染粉红色泡沫痰急性肺水肿铁锈色痰肺炎球菌肺炎烂桃样痰肺吸虫病棕褐色痰阿米巴肺脓肿痰有恶臭（合并厌氧菌感染）肺脓肿、支气管扩张症大量胸腔积液伴呼吸困难见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎和肺结核、大量胸腔积液及气胸、肺瘀血、肺水肿等。伴随症状肺炎伴发热常见于呼吸道感染、肺炎、胸膜炎、肺结核等。伴随症状肺癌伴胸痛常见于胸膜炎、肺炎、气胸、原发性支气管肺癌等。伴随症状肺结核伴咯血常见于支气管扩张症、肺结核、原发性支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。伴随症状伴杵状指（趾）常见于支气管扩张症、肺脓肿、原发性支气管肺癌等。伴随症状问诊要点咳嗽的性质（干性、湿性）、程度及音色咳嗽发作的时间、急缓及规律（突然发作，反复发作）咳嗽的性状和痰量发病的年龄及性别咳嗽咳痰的伴随症状一、名词解释

1.咳嗽2.咳痰3.干性咳嗽4.湿性咳嗽二、简答1.怎样根据痰液性质判断疾病？2.怎样根据咳嗽性质判断疾病？3.试述咳嗽、咳痰的问诊要点？复习思考题项目二呼吸系统疾病

咯血

P20普通内科门诊女，20岁

主诉：1年来反复咳嗽伴咯血。普通内科门诊设置问题：这位患者究竟患的是什么病？咯血是哪些疾病的临床表现呢？假如你是接诊这位患者的大夫：你应该做些什么？1.你怎样进行病史采集？2.做哪些体格检查？3.选择哪项实验室及辅助检查？4.怎样得到疾病的初步诊断？这就是我们今天所要学习的内容（一位准医生应该想到、应该做的事情）普通内科门诊作为一名医生我们应了解什么是咯血，哪些疾病会引起咯血?定义咯血（hemoptysis）：指喉及喉以下呼吸器官出血经咳嗽由口排出。咯血与呕血的鉴别病因1.呼吸系统疾病常见病因支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血等大咯血血液渗出肺毛细血管通透性增高痰中带血病变侵蚀小血管管壁破溃中等量咯血结核空洞壁肺动脉分支形成动脉瘤动脉瘤破裂肺结核出血原因病因2.心血管疾病二尖瓣狭窄、先天性心脏病、急性左心衰竭或急性肺水肿等病因3.全身性疾病血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性疾病急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等其他：气管或支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等临床表现1.年龄与生活习惯40岁以上有大量吸烟史者咯血，除慢性支气管炎外，要警惕原发性支气管肺癌。青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。有生吃石蟹、喇蛄者，咯血原因应考虑肺吸虫病。临床表现2.咯血的量小量咯血：24h咯血量在100ml内。中等量咯血：24h100~500ml。大量咯血：24h咯血量500ml以上（或一次咯血量300ml以上）或只要出现窒息者。

大量咯血常见于支扩、慢性纤维空洞性肺结核临床表现3.全身情况长时间咯血全身情况差、体重减轻者，多见于肺结核、原发性支气管肺癌。反复咯血而全身情况尚好者，见于支气管扩张症、肺囊肿等。临床表现3.咯血颜色与性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症、出血病疾病铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗死伴随症状伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿等伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗死、支气管癌等伴刺激性干咳：在老年人多见于肺癌，青少年多见于支气管内膜结核伴皮肤粘膜出血：流行性出血热、血液病、结缔组织病等问诊要点（一）鉴别是咯血还是呕血，询问出血有无明显的病因和前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物（二）发病年龄及咯血的性状（三）个人史，包括职业、饮食习惯、居住地、月经史等（四）伴随症状患者：男，35岁，淋雨后出现发热、咳嗽、咳痰症状，持续高热，体温维持在39～40℃，24小时内体温波动范围不超过1℃，可持续一周伴胸痛呼吸困难，咳铁锈色痰就诊。实验室检查：WBC↑N↑X-ray：问题：诊断何病？何种热型？病例分析普通内科门诊女，28岁

主诉：阵发性呼吸困难伴咳嗽1个月。

普通内科门诊设置问题：这位患者究竟患的是什么病？呼吸困难是哪些疾病的临床表现呢？假如你是接诊这位患者的大夫，你应该做些什么？1.你怎样进行病史采集？2.做哪些体格检查？3.选择哪项实验室及辅助检查？4.怎样得到疾病的初步诊断？这就是我们今天所要学习的内容（一位准医生应该想到、应该做的事情）普通内科门诊作为一名医生我们应了解什么是呼吸困难，哪些疾病表现为呼吸困难?定义

患者自觉空气不足、呼吸费力用力呼吸、张口抬肩鼻翼煽动端坐呼吸发绀辅助呼吸肌参与运动呼吸频率、深度、节律改变呼吸困难的定义病因一、呼吸系统疾病二、循环系统疾病三、中毒四、血液病五、神经、精神因素空气（氧）肺（肺泡内进行气体交换）心（新鲜血液左心室）血病因肺循环体循环呼吸道阻塞肺部疾病胸廓胸膜疾病呼吸肌功能障碍

一、呼吸系统疾病通气、换气功能障碍各种原因导致的心力衰竭二、循环系统疾病四、血液病重度贫血、高铁血红蛋白症等三、中毒

糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、一氧化碳中毒等

呼吸中枢功能障碍癔病----神经官能症五、神经精神因素一、肺源性呼吸困难二、心源性呼吸困难三、中毒性呼吸困难四、血源性呼吸困难五、神经精神性呼吸困难病因分类发生机制及临床表现呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难临床分类类型时相发生机制特点吸气性呼吸困难吸气喉、气管、支气管狭窄或梗阻吸气困难，吸气时间延长，干咳和哮鸣音“三凹征”呼气性呼吸困难呼气肺组织弹性减弱小支气管痉挛或狭窄呼气费力，呼气时间延长常伴哮鸣音混合型呼吸困难吸气与呼气广泛肺部疾病使得呼吸面积减少换气功能障碍呼气与吸气均费力呼吸浅快伴呼吸音异常胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征心源性呼吸困难右心衰竭左心衰竭左心衰竭呼吸困难机制

左心衰竭→肺淤血→肺组织弹性减弱→肺泡与毛细血管气体交换障碍→呼吸困难有引起左心衰竭的基础病因，如风心病、高血压心脏病、冠心病等呼吸困难是最早出现的症状，活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位→端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难严重左心衰时，出现心源性哮喘

左心衰竭呼吸困难特点肺淤血加重冠状A收缩心功↓心肌供血↓

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒，被迫坐起、惊恐不安，用力呼吸，数分钟或数十分钟缓解。

机制：1.迷走神经↑2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘

严重左心功能不全时出现气喘、面色灰白、出汗、发绀、咳粉红泡沫样痰、两肺湿罗音和哮鸣音、心率加快。

单纯左心衰竭的典型体征是A.颈静脉怒张B.肝脏肿大

C.双下肢水肿

D.双肺底可闻及中小水泡音

E.移动性浊音阳性D1.酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）：代谢性酸中毒时，血液中酸性代谢产物强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器及呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，常伴鼾声。2.潮式呼吸、间停呼吸：吗啡、巴比妥类药物，有机磷农药中毒严重时中毒性呼吸困难Kussmaul呼吸Cheyne－Stokes呼吸Biot呼吸病因代谢性酸中毒药物及化学物质中毒、大脑损伤（脑皮质水平）药物及化学物质中毒颅内压增高（延髓水平）特点深而规则不规则呼吸呈周期性，呼吸呼吸由浅慢逐渐变深快而后又变浅慢，直到呼吸暂停相出现，如此周而复始规则呼吸几次后，突然呼吸停止，间隔几秒后又开始呼吸，如此周而复始呼吸困难的频率、节律改变产生原因：红细胞携氧能力减少，血氧含量下降缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症急性大出血、休克特点呼吸急促、心率加快血源性呼吸困难颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血↓或受压刺激→呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅。神经精神性呼吸困难伴随症状呼吸困难伴发热

见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性扁桃体周围脓肿及败血症等呼吸困难伴一侧胸痛

见于肺炎球菌肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、原发性支气管肺癌等呼吸困难伴昏迷

见于脑出血、脑膜炎、体克型肺炎、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡、巴比妥类药物中毒、有机磷中毒、一氧化碳中毒等发生的诱因：基础病因或直接诱因，如心肺疾病、肾病、代谢病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史等发生的急与缓：突然发作见于气管-支气管异物、气胸、肺栓塞、中毒、急性左心衰竭等；渐进性发生见于慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等呼吸困难的类型（吸气还是呼气）与活动、体位的关系伴随症状：如发热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛等问诊要点一、名词解释1.呼吸困难2.心源性哮喘3.三凹征二、简答题1.呼吸困难的分类？2.肺源性呼吸困难的临床表现？3.试述呼吸困难的问诊要点？复习思考题普通内科门诊主诉：男，23岁，工人，高热伴咳嗽、咳痰5天。现病史：患者5天前受凉出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛，自服抗炎、止咳药，病情不见好转，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常。既往体健。否认相关无旅行史、接触史、流行病史。普通内科门诊设置问题：这位患者究竟患的是什么病？假如你是接诊这位患者的大夫下面你要围绕病史作哪些体格检查？作为一名医生我们首先对患者的胸部进行检查。主要内容

胸部的体表标志胸壁与胸廓肺和胸膜

一、骨性标志

1.胸骨柄体剑突2、胸骨角(Louis角)

标志①与第2肋骨连接，为计数肋骨顺序标志；②气管分叉③心房上缘④第5胸椎水平3、肋骨和肋间隙①共12对肋骨②第1—10肋骨在前胸壁与相应的肋软骨相连，再与胸骨相连③第11—12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋。4、腹上角：由第7—10肋软骨构成的两侧肋弓，汇合于胸骨下端所形成的夹角。

70—110°5、肩胛骨：肩胛下角位于第7或第8肋骨水平或相当于第8胸椎水平的标志6、脊柱棘突：后正中线的标志。最突出为第7颈椎棘突，其下为胸椎的起点，为计数胸椎的标志。7、肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角。肾及输尿管的上端位于该角的前方。肩胛下角第7肋肋脊角第7颈椎棘突二、胸部的自然陷窝和解剖学区域

1、窝胸骨上窝（气管）锁骨上窝（两肺尖）锁骨下窝腋窝腋窝2、区域

肩胛上区肩胛下区肩胛间区肩胛区

三、胸部体表垂直线（七条）

前正中线锁骨中线

前正中线锁骨中线后正中线（脊柱中线）肩胛线(肩胛下角线)

后正中线肩胛线腋前线腋中线腋后线

腋前线腋中线腋后线主要内容

胸部的体表标志胸壁与胸廓肺和胸膜

一、

胸壁1、静脉曲张见于：腔静脉梗阻2、皮下气肿握雪感或捻发感见于：肋骨骨折（肺受损气体溢出）、产气荚膜杆菌感染3、胸壁压痛：触诊见于：肋软骨炎、软组织炎、肋骨骨折、

胸骨压痛、叩击痛

—白血病二、胸廓

1、

正常胸廓：

双侧大致对称呈椭圆形前后径：横径≈1:1.5

2、病理胸廓类型

扁平胸特点：前后径：横径<1：2。意义：慢性消耗性疾病：肺结核

瘦长体型

桶状胸特点：前后径≈横径，呈圆桶状，两侧肋骨平举，肋间隙变宽。意义：阻塞性肺疾病（肺气肿）矮胖体型

佝偻病胸鸡胸:前后径>横径，胸骨下端前突，前胸部两侧肋骨凹陷佝偻病串珠：两侧肋软骨与肋骨交界处隆起肋膈沟：胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈肌附着处向内凹陷，形成一带状沟漏斗胸：胸骨下部剑突处显著向内凹陷，形状似漏斗

胸廓畸形脊柱畸形所致

胸廓不对称

前凸、后凸、侧凸意义：脊柱结核、肿瘤、外伤、类风湿脊柱炎等。主要内容

胸部的体表标志胸壁与胸廓肺和胸膜要求病人体位：坐位或仰卧位，充分暴露室内环境：舒适、安静、温暖光线：自然光线检查顺序：上→下，前→侧→后，左右对比一、视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节律4.呼吸深度(一)、呼吸运动：腹式呼吸——男性、儿童，胸廓下部，膈肌运动为主；胸式呼吸——女性，肋间肌较为重要。呼吸运动增强：

①双侧：剧烈运动后、代酸、呼吸道部分梗阻②单侧：代偿性。呼吸运动减弱或消失：

①双侧：慢阻肺、胸腔积液或气胸、呼吸肌麻痹等②单侧：一侧胸腔积液或气胸、胸膜肥厚粘连等(二)、呼吸频率正常：成人静息为16～20次/分，与脉搏之比为1:4。异常：

呼吸过快（>20次/分）：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰、气胸呼吸过缓（<12次/分）：镇静剂，麻醉剂过量、颅内压高

*（三）呼吸深度：

浅快：肺炎、胸膜炎、严重鼓肠、腹水

深度变化

深长：（Kussmaul呼吸）严重代谢性酸中毒

(四)、呼吸节律正常：均匀而整齐。异常：潮式呼吸（cheyne-stokes）：呼吸中枢受抑、大脑损伤

间停呼吸(biots)：呼吸中枢受抑、大脑损伤

断续呼吸：急性胸膜炎、肺肿瘤、肋骨骨折

叹气样呼吸：神经衰弱、精神紧张二、触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感（一）胸廓扩张度：

胸廓扩张度的检查方法临床意义一侧胸廓扩张度减弱，见于一侧的大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

（二）语音震颤（触觉语颤）

操作：手掌尺侧或掌面两侧胸壁患者以同等强度重复发“

yi”

自上而下从内到外从前胸到后背交替对比语颤减弱或消失①肺气肿②支气管阻塞③大量胸腔积液或气胸④胸膜肥厚⑤胸壁皮下气肿，水肿语颤增强①肺实变②肺内巨大空腔③压迫性肺不张

(三)胸膜摩擦感定义：正常人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉（似皮革相互摩擦的感觉），屏气时消失。触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。

临床意义：胸膜炎。触诊明显部位:双侧下胸部，吸气末、呼气始易触到。三、叩诊叩诊的方法间接叩诊直接叩诊叩诊的注意事项叩诊的顺序：上→下，外→内，前→侧→后

（一）正常胸部叩诊音响及其生理变异（二）正常肺界叩诊及其变化的临床意义1.

肺上界（Kronig峡）正常范围：4-6cm意义①缩小:

肺结核、肺纤维化②增宽：肺气肿2.

肺下界：两侧大致相同正常范围平静

锁骨中线——6肋间隙

腋中线

——8肋间隙

肩胛下线

——10肋间隙体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙

临床意义下移：慢阻肺、腹腔内脏下垂上移：肺不张、肺纤维化、腹腔巨大肿瘤。

inferior

Infer.(6th)(8th)(10th)3.肺下界移动度：呼吸时，肺下界的移动范围正常范围平静6-8cm临床意义移动度减弱（<4cm）：慢阻肺、肺纤维化、肺不张

复习思考题1.正常胸部触诊内容是什么？2.触觉语颤增强的临床意义？3.正常胸部叩诊音有哪几种？4.胸部病理性叩诊音有哪几种？四、听诊肺部呼吸音(正常、异常)啰音胸膜摩擦音(一)

听诊注意的几个问题

1.

听诊体位：坐位，仰卧位

2.

听诊顺序：由肺尖开始，自上而下。前胸侧胸背部左右对比，上下对比。

3.

听诊环境：用手温暖体件后置于皮肤上听诊；皮肤汗液多时应擦净；室内温暖，安静。1.正常呼吸音概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。分类性质（吸:呼）听诊区域

支气管呼吸音管样（1:3）“ha”胸骨上窝、颈6-7、胸1-2支气管肺泡呼吸音沙沙声（1:1）胸骨角两侧、肩胛间区3～4胸椎两侧；肺尖附近

肺泡呼吸音轻柔沙沙声（3:1）“fu”大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下）2异常呼吸音3.啰音定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正常情况不存在。按照性质分类：干罗音湿罗音

⑴．干啰音：机制：各种原因所致的官腔狭窄听诊特点：分类：高调：哨笛音——细小支气管低调：鼾音——气管、主支气管意义：双肺广泛干啰音——哮喘、慢阻肺、心源性哮喘局限性干啰音——支气管内膜结核或肿瘤

以下是干啰音的特点，除了

A.是呼吸音之外的附加声音

B.呼气时明显

C.持续时间较长

D.性质和部位固定不变

E.音调较高

D⑵．湿啰音（水泡音）

机制：官腔中有液体。听诊特点：分类：大水泡音：气管、主支气管或空洞内，吸气早期。支扩、肺水肿、空洞型肺疾病中水泡音：中等支气管。支气管炎、支气管肺炎小水泡音：小支气管。细支气管炎、支气管肺炎意义：①局限：肺炎、肺结核、支扩②双肺满布：急性肺水肿——急性左心衰③双肺底：肺淤血——慢性左心衰，支气管肺炎

时相部位病变粗湿啰音吸气早期大气管支扩、肺水肿中湿啰音吸气中期中支气管支气管炎、支气管肺炎细湿啰音