循证医学 病因与危险因素

病因与危险因素的循证医学实践内容2.提出临床问题、寻找最佳循证医学证据3.如何评价研究证据的真实性4.如何评价研究证据的临床重要性5.如何结合具体病人应用研究证据1.病因与危险因素的基本概念病因与危险因素疾病宿主致病因子环境因素病因是指引起人体疾病发生的原因。危险因素：在一群体中，由于某一因素的存在，使有关疾病的发病率增高，而当其被消除后，可使该病的发病率下降，这种与发病率增高有关的因素，称之为危险因素。病因与危险因素5冠心病的病因学研究，发现高胆固醇血症、高血压、吸烟等都是重要危险因素。1、没有这些因素的群体，冠心病发病率为1.2%。2、仅有一或二种上述因素的群体，发病率升至2%和6%。3、三种因素俱全时，发病率高达31.7%。病因与危险因素6二种病因与危险因素手机会影响大脑和听力吗？甲状腺结节与加碘有关吗？有关治疗不良反应的研究其实质是病因学研究。这时,“因”是指引起不良反应的治疗措施，病因学研究称为“暴露”，“果”是指不良反应造成的后果。病因与危险因素从文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问题，即进行“循证医学”实践。评价证据是否可靠、是否适用于自己的病人。病因与危险因素内容2.提出临床问题、寻找最佳循证医学证据3.如何评价研究证据的真实性4.如何评价研究证据的临床重要性5.如何结合具体病人应用研究证据1.病因与危险因素的基本概念病例男性，43岁，主诉：口渴、多饮、多尿4月，发现血糖高2天现病史：4月前无诱因出现口渴、多饮、多尿，伴体重减轻，未在意，2天前体检发现空腹血糖12.5mmol/L，故来就诊，复测空腹血糖13.2mmol/L。体格检查：生命体征平稳，H：172cm，W：85Kg，体型胖。心肺听诊无异常，腹部触诊无异常。神经系统检查无异常。病例既往史：慢性胃炎5年余，时有上腹部满胀，不适。家族史：母亲患“2型糖尿病”病例诊断：1.2型糖尿病2.肥胖症治疗：1.糖尿病教育，告知糖尿病的危害及控制血糖的重要性2.饮食控制、有氧运动，减重3.皮下注射胰岛素，口服罗格列酮片一天一片患者疑问

1.糖尿病不就是血糖高吗，只要没有不适不就行了，为什么需要严格的控制血糖？2.药物会不会有副作用?寻找循证医学证据英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究目的在于回答一个基本问题：在２型糖尿病患者中，通过严格控制血糖能否降低糖尿病慢性并发症的发生危险。

寻找循证医学证据寻找循证医学证据UKPDS研究的结论之一：强化降糖治疗可显著降低2型糖尿病患者慢性并发症的发生率，尤其是微血管病变。2型糖尿病患者慢性并发症的发生与既往高血糖有关，HbA1c越接近正常，发生慢性并发症的风险越低。寻找循证医学证据患者疑问

1.糖尿病不就是血糖高吗，只要没有不适不就行了，为什么需要严格的控制血糖？2.药物会不会有副作用？回答患者问题：慢性高血糖是2型糖尿病患者出现慢性并发症的危险因素，强化降糖能减少慢性并发症发生危险。内容2.提出临床问题、寻找最佳循证医学证据3.如何评价研究证据的真实性4.如何评价研究证据的临床重要性5.如何结合具体病人应用研究证据1.病因与危险因素的基本概念评价研究结果真实性的原则1.该研究是否采取了论证强度高的研究设计方法2.试验与对照组的暴露、结局测量方法是否统一、是否采用盲法。3.观察时间是否足够长，结果是否包括了所有纳入病例4.病因与危险因素研究是否是因果效应5.危险因素与疾病之间是否有剂量-效应关系6.研究结果是否符合流行病学规律7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性8.病因致病效应的生物学依据是否充分21随机对照试验队列研究病例对照研究横断面调查描述性研究队列研究、现况调查、病因与危险因素的研究方法22随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）是前瞻性研究，因果关系论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然可获得最佳的因果证据，但不能违反伦理道德。多用于评估新药和新的治疗方法。随机对照试验23用于评估新药和新的治疗方法前瞻性设计随机原则：随机分为治疗组和对照组双盲原则（有时）药物安慰剂或其它治疗方法作对照组同源人群随机对照试验UKPDS研究UKPDS研究研究目的：通过严格血糖控制是否能降低2型糖尿病慢性并发症发生危险。使用第一二代磺脲类降糖药或二甲双胍或胰岛素降糖，几种药物之间是否有任何优势或劣势。UKPDS研究UKPDS研究UKPDS研究UKPDS研究该研究进行了20年，由英国23家糖尿病中心参加，入选5102例新诊断2型糖尿病患者，平均随访10年，是一个多中心、前瞻性、大样本、随机对照研究。30队列研究前瞻性队列研究（perspectivecohortstudy）是将明确的无病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危险程度。这种前瞻性队列研究是从因到果的研究设计，对因果联系的论证强度较佳且可行性好。31乙肝与肝癌关系的研究台湾22707名男性成人根据HBsAg阳性和阴性分为两个队列，研究终点是肝癌发生率及死亡率。发现HbsAg阳性者发生肝细胞肝癌（HCC）危险性为HbsAg阴性者的223倍，结果提示HBV在HCC病因学上有重要相关性，从而确立乙型肝炎病毒感染是肝细胞肝癌的重要危险因素。队列研究回顾性队列研究（setrospectivecohortstudy），回顾性追溯若干年前群体中患病个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究其与现存的某种疾病之间的关系。33病例对照研究选定患有某病的病例组，和相应配对的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病因素的致病效应和程度,从中找出该因素是否与某病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因学研究的疾病。

34横断面调查横断面调查（cross-sectionalsurvey）,是流行病学病因和有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原因不明性疾病的病因线索。35

以1988年上海市的甲肝暴发流行的资料为例。资料概况：1988年1月19日起，上海市发生了急性病毒性肝炎的严重暴发疫情，至3月18日止，共有报告病例292301例，罹患率达4082.6/10万人，为常年发病的12倍横断面调查36

根据流行病学调查分析，此次疫情暴发的直接原因可能与生食毛蚶有关，为了进一步确定病因，应用上述推断准则得出了以下的主要证据：横断面调查371、时间顺序的证据：根据1208例病例调查，大多数患者(88.2%)发病前2-4周内有生食毛蚶的暴露史。

2、关联强度的证据：

2.1根据1208对配对资料，大多数患者发病前2-4周内有生食毛蚶的暴露史(88.2%)，远比对照组(41.8%)要高,OR=11.56,表明暴露与发病有强的关联。横断面调查382.2本次流行前市区居民食用毛蚶的人数估计有226万，食用毛蚶的人群罹患率为11920/10万，未食用毛蚶的人群罹患率为520/10万，其相对危险度RR=23.06，表明暴露与发病有很强的关联。

3、可重复性证据：

3.11983年，上海地区因生食毛蚶曾引起甲肝的暴发

3.2不同地区和不同研究者的研究获得相同结论

横断面调查394、合理性证据：有充分的证据排除经饮水途径传播，另外，从上市的毛蚶中检出了甲型肝炎病毒，绝大多数病人为甲型肝炎病毒感染，并且电镜下病毒颗粒的形态、大小完全一致

5、终止效应的证据：从1月4日起，市政府明令禁止毛蚶的销售和食用后，疾病的发病率迅速下降。

6、分布一致性证据：毛蚶的销售范围与发病地区一致横断面调查横断面调查根据以上证据可以判定：

上海市的此次病毒性肝炎暴发疫情的直接病因是生食了被病毒污染的毛蚶水产品。各种病因学研究的论证强度设计类型性质可行性论证强度

随机对照试验前瞻性差＋＋＋＋队列研究前瞻性较好＋＋＋病例对照研究回顾性好＋＋现况调查横断面

好＋

如何评价研究证据的真实性2.试验与对照组的暴露、结局测量方法是否统一、是否采用盲法。3.观察时间是否足够长，结果是否包括了所有纳入病例4.病因与危险因素研究是否是因果效应5.危险因素与疾病之间是否有剂量-效应关系6.研究结果是否符合流行病学规律7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性8.病因致病效应的生物学依据是否充分43测量性偏倚仪器、设备、试剂、方法、条件不统一，不标准盲法减少偏倚44观察期是否足够长？失访率如何观察期足够长失访率<10%可以接受10%--20%特殊处理>20%不能接受

45病因学研究因果效应的顺序是否合理？危险因素的出现一定是早于疾病的出现的。如果暴露因素和结果同时出现在一个人身上，谁是因？谁是果？必须持慎重的态度。例如高血压患者往往同时有较高的血清胆固醇水平，对谁先谁后不能草率下结论。46危险因素和疾病发生有否剂量效应关系增加暴露量是否伴随发生疾病的危险性增加？减少暴露是否能降低疾病的发生？47病因学研究结果是否符合流行病学规律疾病的发生是否随着暴露因素的去除而减少或消失？戒烟与肺癌戒酒与酒精性肝硬化48病因致病效应的生物学依据是否充分如果病因学研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据，结果的真实性高。49病因致病的因果关系是否在不同研究反映出一致性是否在不同地区、不同设计的研究中都获得一致的结论？内容2.提出临床问题、寻找最佳循证医学证据3.如何评价研究证据的真实性4.如何评价研究证据的临床重要性5.如何结合具体病人应用研究证据1.病因与危险因素的基本概念51相关性和因果关系的确定因果相关性强度的指标相对危险度（RR）

适用于随机对照研究和队列研究暴露组疾病的发生率a/a+b

未暴露组疾病的发生率b/b+dRR==52相关性和因果关系的确定因果相关性强度的指标比值比（OR）

适用于病例对照研究病例组的暴露率a/a+b

对照组的暴露率b/b+dOR==53相对危险度（RR）、机会比（OR）的分布

RR或OR>1RR或OR=1

RR或OR<1由于受偏倚的影响，RR或OR需多大才有意义？54因果联系的精确度计算RR或OR的95%可信区间55更为直观的指标

队列研究的结果可以直接从暴露组和非暴露组疾病发生率计算ARI(Absoluteriskincrease)

绝对危险增加率ARI=暴露组疾病发生率—非暴露组疾病发生率56NNH(Numberneedtoharm)需要多少人数接触可能的致病因素才能导致1例疾病的发生

NNH=1/ARI病例男性，43岁，主诉：口渴、多饮、多尿4月，发现血糖高2天现病史：4月前无诱因出现口渴、多饮、多尿，伴体重减轻，未在意，2天前体检发现空腹血糖12.5mmol/L，故来就诊，复测空腹血糖13.2mmol/L。体格检查：生命体征平稳，H：172cm，W：85Kg，体型胖。心肺听诊无异常，腹部触诊无异常。神经系统检查无异常。病例既往史：慢性胃炎5年余，时有上腹部满胀，不适。家族史：母亲患“2型糖尿病”病例诊断：1.2型糖尿病2.肥胖症治疗：1.糖尿病教育，告知糖尿病的危害及控制血糖的重要性2.饮食控制、有氧运动，减重3.皮下注射胰岛素，口服罗格列酮片一天一片患者疑问

1.糖尿病不就是血糖高吗，只要没有不适不就行了，为什么需要严格的控制血糖？2.药物会不会有副作用患者疑问：服用罗格列酮是否增加心血管危险？文迪雅的是非功过1999年在美国上市，2000年中国上市，200年总销售额超过30亿美元。2007年5月21日，权威的《新英格