二甲医院评审应知应会知识手册(草版)

医院评审应知应会学问手册（补充版）

目录

第一章“二甲复审”应知应会题集..........

第一节：基础学问

1、医院重要电话...............................

2、“平安医院”的九点要求是什么？..............

3、无烟医院的标准是什么？....................

4、简述国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？

5、领用的物品出现问题时，遇节假日、星期天或夜间急需物品时，联系电话是多少？•

6、常用消防学问有哪些？....................

7、什么叫突发公共事务？....................

8、工作人员“十要十不准”的内容是什么？.....

9、院务公开的主要渠道有哪几种形式？..........

10、院务公开项目有哪些？................

11、医院绩效支配方案........................

12、医院内监控运用和规定....................

13、医院内紧急品平安管理的监管部门是哪里？涉及紧急品的管理科室有哪些？.........

其次节：重要制度与规范

1、医院管理方面主要的法律法规有哪些?........

2、医疗人员应驾驭的主要制度有哪些?........

3、护理人员应当驾驭的主要制度有哪些?........

4、临床、医技科室负责人应当驾驭的基本状况有哪些?.................................

5、简述《患者平安目标》的十项内容.......

6、《患者平安目标》第十项激励患者参加医疗平安目标的相关制度有哪些？..............

7、如何进行患者的有效身份识别？..............

8、影响患者平安的因素有哪些？................

9、什么是医疗质量平安（不良）事务？分为几级？…

10、哪些是医疗不良事务？.....

11、我院对口支援的医院有哪些?

12、我院协作的医院有哪些？..................

13、我院的重点学科有哪些？..................

14、我院是否具备临床住院医师培训基地的资质？住院医师规范化培训基地有哪几个？

其次章“二甲复审”对各部门人员驾驭内容的要求

第一节全体人员应知晓的内容

其次节全部相关医护人员应驾驭或了解的内容

第三节各章节中主要指标要求

第四节医疗质量与平安管理的重点内容

(-)医院质量管理学问

1、科室质量与平安管理小组的职责是什么？.....

2、常用的质量管理改进方法是什么？............

3、常用的质量管理工具有哪些？................

4、医院的院、科两级质量管理组织？..............

(二)医疗学问

1、临床路径的定义是什么？................

2、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？......................

3、患者的权利有哪些？..................

4、患者的义务有哪些？..................

5、医师的权利有哪些？..................

6、医师的义务有哪些？..................

7、死亡病例探讨何时进行？................

8、院内病区间急会诊必需在多长时限内到达？

9、交接班制度中所说的“三交接”指的是什么？

10、依据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？................

11、简述我院医疗技术的分类..............

12、简述我院临床用血审批制度..................

13、抗菌药物临床应用的基本原则............

14、药物运用管理............................

15、简述I类切口预防性运用抗菌药物的给药方法。

16、现场外伤救援的四项基本技术和原则是什么？

17、何谓“紧急值”？................

18、哪些科室会出现“紧急值”报告？..........

19、我院的“紧急值”报告制度与流程是什么？…

20、哪些状况下禁止钢剂检查？................

21、主要的输血质量管理学问有哪些？................

22、关于临床路径和单病种管理质量..............

23、开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？...................

24、开展临床新项目需经过哪个部门审批？........

25、开展临床科研项目是否需征得患者同意？.....

26、病历（案）排列依次？

（三）院感学问

1、医院感染管理有哪三级组织？................

2、何谓手卫生？.............................

3、洗手的指征有哪些？........................

4、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循的原则……

5、医务人员手卫生监测指标................

6、手消毒的指征？..........................

7、何谓医院感染？..........................

8、何谓医源性感染？..........................

9、何谓医院感染暴发？........................

10、何谓疑似医院感染暴发？................

11、医院感染病例上报时限................

12、出现医院感染暴发事务，临床科室应立刻报告感染办，责任报告人是谁？

13、临床科室发觉疑似医院感染暴发，应如何上报？

14、何谓标准预防？..........................

15、标准预防基本特点是什么？................

16、标准预防措施有哪些？................

17、什么是爱惜性隔离措施？................

18、隔离的种类和标记有哪些？................

19、治疗车清洁区与污染去如何划分？............

20、医务人员在医院感染中应履行的职责？........

21、何谓职业暴露？.............................

22、发生职业暴露后如何主动实行补救措施？.....

23、利器伤损伤后报告及用药程序？..............

24、哪些状况易发生二重感染？................

25、何谓多重耐药菌？..........................

26、预防和限制多重耐药菌传播的措施有哪些？……

27、开展多重耐药菌目标性监测的有哪些？其目的是什么？.............................

28、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和限制？…

29、《医疗废物管理条例》的主要原则是什么？.....

30、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？.....

31、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理？........................

32、医疗废物分几类？容器标记及颜色？..........

33、传染病上报流程？

34、创建国家慢病防控示范区需上报哪些疾病？详细上报流程是什么？

（四）护理学问

1.我院的护理理念是什么？..................

2.我院护理管理体系是怎样的？..............

3.何谓优质护理服务？.......................

4.优质护理服务的目标和内涵是什么？........

5.在紧急状况下，医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？.......................

6、试述加强护理用药平安管理的措施？..........

7、何谓高危药品？........................

8、高危药品的存放有何要求？..................

9、口服药执行要点？........................

10、何谓药品不良反应？................

11、麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理的主要内容？.............................

12、防止患者意外受伤的有效措施？..............

13、警示标识从形式上可分为哪三类？............

14、警示标识从内容上一般可分为哪七类？

15、病人转接要点是什么？....................

16、护士给病人输血时的操作要点有哪些？........

17、常见的输液反应及发生缘由有哪些？........

18、抢救物品和设备“四定”有哪些？..............

19、交接班的内容？........................

20、行动受限患者的评估和平安防范措施？........

21、何谓压疮？导致压疮发生的缘由有哪些？.....

22、哪些部位好发压疮？........................

23、哪些病人是简洁发生压疮的高危人群？.....

24、如何预防压疮的发生？......................

25、专家可能提出的问题........................

（五）医保学问

1.获得医保相关规定的渠道有哪些？..........

2.如何杜绝冒名开药、住院治疗？..........

3.医保相关规定有哪些？....................

4、医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？

（六）门诊学问

1、我院开展了几种预约诊疗方式？患者看病可预约多久的号？…“

2、医院门诊供应有哪些便民措施？..............

3、医院向患者供应询问服务的途径有哪些？.....

4、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？............

5、门诊有爱惜患者隐私的措施吗？..............

6、门诊主要的工作制度有哪些？................

（七）设备学问

1、医疗设备操作运用是否有培训？什么方式？有否考核？........

2、医疗器械选购途径如何？....................

3、何谓医疗仪器的两级保养制度..............

4、医疗设备是否有专人定期负责维护保养？.....

5、医疗设备发生故障时的应急处理流程..........

6、何为“三档”档案？

（八）其他学问

1、医技科室人员应驾驭内容..................

2、职能部门人员应驾驭内容....................

3、药事部门人员应驾驭内容…

4、养分科人员应驾驭内容……

（九）重要应急处理

1、消防平安与火灾应急处理

2、停电应急处理

3、氧气故障应急处理

4、停水应急处理

5、信息系统故障应急处理

6、大规模伤员应急处理流程图

（+）迎检留意事项

1、医院应如何应对评审检查？

2、员工如何应对评审检查？…

3、模拟三级查房............

4、模拟案例................

第一章“二甲复审”应知应会题集

第一节：基础学问

1、医院重要电话：

急救电话：120-1

急诊科电话：

行政总值班电话：

热线回访电话：

24小时供水服务电话：

24小时供电服务电话：

24小时火灾、保卫服务电话：

医院投诉电话：

2、“平安医院”的九点要求是什么？

答：(1)要切实加强医德医风建设；

(2)要强化医务人员的执业管理；

(3)要严格执行医疗平安规章制度；

(4)要增进医患沟通；

(5)要规范投诉管理；

(6)要做好预约诊疗服务；

(7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案；

(8)要建立医疗平安责任追究制度；

(9)要做好宣扬工作。主动与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增

进社会各界对医学和医疗工作的支持。

相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率290%。

3、全国“无烟医院评估标准”是什么？

答：(1)成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；

(2)建立健全控烟考评奖惩制度；

(3)所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；

(4)各部门设有控烟监督员；

(5)开展多种形式的控烟宣扬和教化；

(6)明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；

(7)激励和帮助吸烟职工戒烟；

(8)所属区域内禁止销售烟草制品；

(9)医务人员驾驭控烟学问、方法和技巧，对吸烟者至少供应简短的劝阻指导；

(10)在相应科室设戒烟医生和戒烟询问电话。

4、简述国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？

答：“九不准”包括：

(1)不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；

(2)不准开单提成；

(3)不准违规收费；

(4)不准违规接受社会捐赠资助；

(5)不准参加推销活动和违规发布医疗广告；

(6)不准为商业目的统方；

(7)不准违规私自选购运用医药产品；

(8)不准收受回扣；

(9)不准收受患者“红包”等。

5、领用的物品出现问题时应怎么办？遇节假日、星期天或夜间急需物品时应怎么办？联系电话是多

少？

答：正常上班时间可干脆将问题物品拿到相应仓库更换；遇节假日、星期天或夜间急需物品时，可与

相应仓库联系，联系电话：总务科，医学装备科，消毒供应中心。我院全部物品供应处均有人24小时值

班。

6、消防平安学问：

(1)“四个实力”：

①检查消退火灾隐患实力；

②组织扑救初起火灾实力；

③组织人员疏散逃命实力；

④消防宣扬教化培训实力.

(2)“三懂三会”：

①懂基本消防学问，会查改火灾隐患；

②懂消防设施器材运用方法，会扑救初起火灾；

③懂逃命急救技能，会组织人员疏散。

(3)“三会三化”：

①三会：会检查消退火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散逃命。

②三化：管理标准化、标示明细化、宣扬常态化。

(4)干粉灭火器的运用方法及留意事项：

①将灭火器提至火灾现场，拔出保险销，紧握喷射软管，压下压把，对准火焰根部扫射灭火，依据火

情前后左右移动。即：一摇、二拔、三喷、四扫。

②留意事项：

A、灭火器不能倒置或横置运用。

B、灭油类物质火焰时，忌将灭火剂直喷油面。

C、灭火器一经开启，无论灭火粉喷出多少，都必需再充溢。

D、灭火器的存放环境温度应在一20"C—+55℃范围内。

E、灭火器在运输中为保障灭火器的正常运用及人身平安，严禁用灭火器进行嬉闹、玩耍；严禁非专业

人员(包括儿童)随意开启、拆卸。

(5)如何正确报告火警？

①报警时，首先要冷静冷静，不要惊惶；

②要讲清楚起火单位、地址、燃烧对象、火势状况，并将报警人姓名、所用电话号码告知消防队以便

联系。报警后，本人或派人到通往火场的交通路口接应消防车；

③正确报警，可为消防队灭火争取时间，削减损失。

(6)场所内消防设备设施有：

灭火器、消火栓、手动报警、电话报警等。

(7)建筑物的平安疏散设施有：

疏散楼梯、楼梯间、疏散走道和平安出口。

(8)如何运用室内消火栓？

①打开消防栓门并按下内部火警按钮；

②一人接好枪头和水带并跑向起火点；

③另一人接好水带和阀门；

④逆时针转动阀门至水喷出；

⑤进行灭火。

7、什么叫突发公共事务？

答：是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严峻损害的重大传染病疫情、群体性不明缘由疾

病、重大食物和职业中毒、严峻水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严峻影响公众健康的事务。

8、工作人员“十要十不准”

(1)要遵守纪律。不准迟到、早退、脱岗、串岗、酒后上岗。

(2)要在岗履责。不准做与工作无关的事情，如吃零食、干私活、聚众闲聊、玩电脑(手机)游戏、

长时间接打手机。

(3)要仪表端庄。不准衣冠不整、浓妆艳抹、佩戴首饰、长发过肩。

(4)要文明礼貌。不准出现“生、冷、硬、顶、推”和与患者争吵、打闹等不良行为。

(5)要合理收费。不准违犯物价政策和收费标准乱收费用。

(6)要廉洁行医。不准接受患者及家属红包、药品、器械回扣和介绍病人到院外购药、检查。

(7)要因病施治。不准违反诊疗原则开大处方、乱检查、滥用药，增加患者费用负担。

(8)要首问首诊负责。不准在接诊中推诿扯皮，延误急、危、重症患者的医疗救治。

(9)要实事求是。不准弄虚作假开人情处方、人情假条、假处方、假证明。

(10)要团结协作。不准相互拆台，说事生非影响工作。

对在督查工作中，发觉违反以上条款的工作人员，每条罚款50-100元，并与科室质控挂钩，全院通

报指责。

9、院务公开的主要渠道有哪几种形式？

答：(1)职工代表大会；

(2)院务公开栏：

(3)适时召开的各种会议(院周会、院科会、护士长例会等)；

(4)院内网公告栏、通知栏；

(5)门诊自助查询系统；

(6)医院网站等渠道向员工、社会公开信息。

10、院务公开项目有哪些？

(1)对社会公开：

公开内容：单位基本状况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。

公开方式：院外网、门诊大厅。

公开出诊信息：院外网、门诊大厅触摸式电脑查询系统、专家介绍栏、挂号窗口显示屏。

(2)对服务对象公开：

公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径

和程序。

公开方式：

①医疗服务项目及价格公开：院外网、门诊和住院大厅接触式电脑查询系统。

②常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。

③主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话。

(3)对内部职工公开:

公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目支配及大额资金运用状况，职工权益，药品、设备等

物资购置，基本建设及房屋修缮，其他支出等状况。

公开方式：职代会、院内网站

H、医院绩效支配方案

(1)支配原则：依据按劳支配、重实绩、重贡献、向一线及优秀人才和关键岗位倾斜的原则，依据

按岗定酬、按业绩定酬的精神，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效考核为基础的绩效

工资制度。

(2)绩效考核依据：《医院质量管理限制方案》，《医院绩效支配方案》

(3)考核指标：药占比、抗菌药物合理应用等及经济收入指标。

(4)考核组：质量考核有医疗质量管理限制组、护理质量管理限制组、医技质量管理限制组、医院

感染管理限制组、服务行风质量管理限制组、综合管理质量限制组和药事管理限制组。

(5)公开形式：每月召开院科干部会或质量平安与经济运营分析会等。

12、医院内监控运用和规定

(1)医院内有明确的监控管理制度及调阅程序。

(2)医院监控管理制度中明确规定：

①严禁非监控室人员随意进入监控室，未经批准不得随意调取监控录像。

②遵守医院及科室相关保密规定，不得泄露医院保密信息。

③涉及刑事案件的必需经过上级公安机关允许，才能调阅与拷存。

(3)医院内监控进行24小时图像记录，保存时间不少于7~15天。

13、医院内紧急品平安管理的监管部门是哪里？涉及紧急品的管理科室有哪些？

答：保卫科是医院内紧急品平安管理的监管部门；涉及紧急品管理的重点科室有：药剂科、医学装备科、

检验科、病理科、肿瘤科及全部临床科室。

其次节：重要制度与规范

1、医院管理方面的主要法律法规有哪些？要求应驾驭相关法律法规的主要内容。

答：《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《执业药师资格考试实施方

法》、《医师定期考核管理方法》《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、

《医师定期考核管理方法》、《处方管理方法》、《医院感染管理方法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共

和国侵权责任法》、《医疗技术临床应用管理方法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母

婴保健法》、《医疗卫朝气构废物管理方法》、《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》等。

2、医疗人员应驾驭的主要医疗制度有哪些？要求驾驭制度的主要内容。

答：（1）医疗核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患

者抢救制度、手术分级管理制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、医师交接班制度、新技

术准入制度、病历管理制度、临床“紧急值”报告制度及流程、患者身份识别制度、临床用血审核制度、

手术平安核查制度、医患沟通制度、口头医嘱制度与执行流程等。

（2）我院《制度汇编》中的：医疗技术临床应用管理制度、医疗技术损害处置预案、医疗技术风

险处置预案、高风险医疗技术分级管理制度、出院病人随访制度、缩短患者平均住院日的管理制度、住院

时间超过30天的患者管理与评价制度、三基培训与考核管理制度、患者病情评估管理制度、临床科室专

科专治管理规定、转院、转科制度、病人的权利和义务、急诊优先诊治制度及实施方案、急救绿色通道管

理规程、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师实力评价与再授权制度及程序、手术部位识别

标示制度、重大、急诊手术管理制度与程序、非支配再次手术管理制度、围手术期管理制度。

（3）《医院感染管理制度》、《患者平安目标》等相关制度。

各核心制度的内容

•首诊负责制的核心含义是什么？

1、首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理睬诊、转诊、

转科和住院等一系列相关事宜。

2、我院要求急诊、门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；

3、抢救急会诊要求被邀科室医师10分钟到场，危重、外伤转运途中要有医护陪送；

4、诊断明确须要住院治疗或转科（或转院）的，要负责支配病人住院或转至指定地点接受治疗。

・三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）

1、科主任或副主任医师每周至少较全面地查房一次；对新入院患者48小时内首次查房，危重患者即时

查房；必需刚好审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

2、主治医师对一般患者应每周查房两次，对危重病人随时进行巡察，每日不少于2次，主治医师查房

时，对诊疗支配需做到刚好制定、刚好实施、刚好检查、刚好签名。

3、住院医师：24小时负责制、至少早晚两次查房。

・疑难病例探讨有何要求：

1、科主任或副主任医师主持，

2、探讨对象：

a确诊困难或疗效不精确的患者

b住院超过30天的患者

C危重病例应刚好探讨

d每月至少一次；

3、探讨方式：先科内探讨，对再不能明确诊治方案的患者，报医务科全院探讨或经外院专家远程会诊。

・会诊制度：

1、会诊对象：对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应刚好申请会诊。

2、会诊类型：分科间会诊、科内会诊、院内多科会诊、院外会诊。

3、会诊医师资质：科间会诊原则要求主治医师及以上；全院会诊、院外会诊原则上副主任医师及以上.

4、会诊时限：院内一般会诊24小时内完成；紧急会诊要求10分钟到场，30分钟内获得(查病历急会

诊单时间是否到分)。

5、全院会诊流程：科室先病例探讨，如需全院会诊填《全院会诊申请表》一科主任同意签字一提前一

天报医务科一医务科组织相关科室参加会诊；如遇紧急状况，可先电话通知医务科支配紧急会诊，手续

后补；会诊看法存放入病历中。

6、外请专家会诊流程：在我院住院患者诊治困难时，需外院专家帮助诊治的科室需先征得患者及家属

同意并签字(重点相关专家状况及费用)一填外请专家申请表(科主任签名)一交医务科发邀请函一对

方医疗机构同意支配相关专家f前来我院会诊及手术。另科室经治医师下达外院专家会诊医嘱，按规定

记账；应邀专家应写会诊记录放入病历内，如来院手术外院专家应当完成手术记录或至少应在手术记录

上签名。

•急危重病人抢救制度：谁组织指挥？

1、急诊抢救工作由主治医师以上(包括主治医师)科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。

2、抢救物品和设备“四定”有哪些？

定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和修理;急救设备完好率100%。

3、抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，

有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4、危重病人转运程序

①病情危重病人原则上应尽量削减搬运，就地检查和抢救。如必需转运，主管医生、护士和家人一起转

运病人，以确保转运平安。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属

知情同意并签字。

5、急诊检诊、分诊是依据病人病情评估结果进行分级，目的有效分流非急危重症患者：

(1)1级/A级：濒危病人

(2)2级/B级：危重病人

(3)3级/C级：急症病人

(4)4级/D级：非急症病人

6急诊留观时间原则上不超过72小时。

・手术分级与审批管理：

1、依据手术技术难度、困难性和风险度，将手术分为四级：

四级手术：技术难度大、手术过程困难、风险度大的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较困难、风险度较大的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不困难、风险度中等的各种手术。

一级手术：技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术。

2、各级医师手术权限

(1)低年资住院医师(〈3年)：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(2)高年资住院医师(>3年)：在娴熟驾驭一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级

手术。

(3)低年资主治医师(<3年)：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(4)高年资主治医师(>3年)：可主持三级手术。

(5)低年资副主任医师(<3年)：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(6)高年资副主任医师(〉3年)：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际状况可主持新技

术、新项目手术及科研项目手术。

(7)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手

术。

3、手术审批权限

A常规手术

(1)四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。

(2)三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。

(3)二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

(4)一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

B高度风险手术

(1)高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术(含70岁以上高龄患者的

手术)。

(2)须经科内探讨，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批.

(3)获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

C急诊手术

(D拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

⑵若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，须要时

再逐级上报。

(3)原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。

(4)在紧急抢救生命的状况下，而上级医生又短暂不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违

反上级医生口头指示的前提下，有权、也必需按详细状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时

机。

(5)急诊手术中如发觉需施行的手术超出自己的手术权限时，应立刻口头上报请示。

D新技术、新项目、科研手术

(1)一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内术前探讨、由科室填写“手术审批表”，科

主任签署同意看法后报医务科备案审批。

(2)由医务科负责人审批或提交业务副院长审批。

・术前探讨有何要求：

1、科主任或副主任医师主持，

2、探讨对象：危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者；

3、探讨结果放入病历，术中要变更手术方式或扩大手术范围需患者及家属重新签字同意。

・手术平安核查制度(见患者十大平安目标三)

・死亡病例探讨有何要求：

1、科主任或副主任医师主持，全体医护人员参加

2、探讨对象：入院24小时后死亡患者，必需有死亡探讨

3、患者死亡1周内完成，特别状况立刻探讨，如涉及医疗纠纷病例应刚好探讨；尸检病例待病理结果报

告后一周内进行。

・病历书写基本规范

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，

修改人签名。不得接受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；接受刮、粘、涂等方法的病历将失去

法律效力。

3、病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，接受北京时间24小时制记录。

4、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

5、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小

时内完成，记录到时。

6、对病危患者应当依据病情变更随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。

7、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

8、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、住院病案首页已依据《卫生部关于修订下发住院病人首页的通知》的规定书写【2012、1、1施行

10、我院电子病历书写要求

（1）不能缺、漏、错项（页）（知情同意书、探讨、时间、诊断），不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修

（补）正规范。

（2）首次病程录规范：病例特点、诊断依据要充分、鉴别诊断（至少2个）、初步诊断、诊疗支配，必

需由执业医师书写与手签名。

（3）按时完成：入院记录24h内，首次病程录8h内，主治查房48h内，抢救记录即时或6h内补记，

术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内（术者或术者/第一助手），术者术前、术后48h

内有查房、出院（死亡）记录24小时内完成，死亡探讨一周内进行。

（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；探讨谁主持谁审核签字；手术、麻醉等知情同意

书要求术者或经管医师签名，并签署患者看法；手术记录要术者书写，特别状况一助书写术者签名；非

执业医师书写的均要执业医师审核签字，否则视为无效。

（5）等级评审强调要求：手术支配或方案中应明确是否须要分次完成手术；对患者提出看法应予确认，

并记录在病历中；转诊、转科前告知理由、留意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随

访时间、预约。

（6）简洁遗漏的方面：病程记录中要记录会诊看法执行状况；病危重请示上级记录；特别检查、特别

治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文字，要有患者签署授权托付书，

患者不具备完全民事行为实力时，应当有其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医

师同意出院的病程记录；手术平安核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的

负责人签字。

11、病程记录中需关注的环节

(1)修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。

(2)入院48小时内有上级医师查房记录。

(3)日常病程记录要包括：①针对性的视察实行的措施；②检查记录处理措施与效果；③重要医嘱更

改理由；④重要事项告知。

(4)抢救记录包括：

①记录时间；②抢救时间；③病情变更；④抢救措施；⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一样。

(5)有创操作记录包括：

①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后留意事项；⑦操作医师

签名。

(6)出院前最终一次病程录有上级医师同意出院内容。

12、诊疗知情同意制度

(1)履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特别

诊疗前，由施术者或第一肋手履行书面知情同意手续。

(2)如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案

中写明治疗、手术的必要性。

(3)手术前主刀医师或经治医师必需向患者或其授权人托付说明其他可选择的诊疗方式。

(4)手术中若发觉新状况、新问题或需变更手术方案，必需刚好与患者家属说明和说明、征求其同意

并签字。

13、病历中需知情告知的内容：(对患者能供应不同的诊疗方案)

(1)自费项目(医保、新农合超限制运用项目：药品、耗材和检查项目)。

(2)选择或放弃抢救措施，自动出院。

(3)有创诊疗、手术操作前。

(4)特别检查、特别治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

(5)放疗、化疗。

(6)大剂量激素(甲基强的松龙2500mg/天)或疗程25天。

(7)入院72小时内病情告知。

(8)术中变更手术方式，术中谈话。

(9)病重、病危通知。

(10)重危病人诊疗转运前。

(11)输血、手术备血前。

(12)医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予协作，拒绝签字，则需在

病程录中记录，并保留相应证据。

・医师值班与交接班制度：

1、各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师。

2、对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班

登记本上据实记录。

3、值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守。值班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。

4、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，

并按病历书写规定书写交接班记录。

5、危重病人交接班内容？

危重病人的交接班需在床边交接，交接班医师必需刚好完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天

晚上的病情变更，有无特别状况发生、经过哪些处理、目前状况怎样、还需进一步行哪些检查处理等。

・输血质量管理与持续改进

1、严格驾驭输血适应症，对可输不行输的患者一般不输，对血红蛋白〉100克以上、红细胞压积＞30%者，

原则上不得申请用血。

2、完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉膊等）、血型、血常规、尿常规、出凝

血功能、肝肾功能、电解质、传染病等九项（乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病）等检查.

3、签署输血同意书规范放入病历。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价状

况记入病历。

4、输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传

染病九项（乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病）。这些输血后效果评价记录在病程录中。

5、手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一样。

6、取回的血液应尽快输用，最好30分钟内输注，最长不应超过4小时；严禁患者及家属前往血库取血。

•查对制度：执行医嘱时要进行“三查十对二

三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

・医疗技术准入制度：

1、科室开展新技术、新业务需书面申请填申请表，科主任签字后报医务科。

2、医务科组织专家及学术委员会论证，报主管院长批准后方可开展实施。

3、新技术、新业务的实施须履行告知义务，与患者签署同意书。

4、主动妥当处理实施中可能出现的各种意外状况并做好记录

3、护理人员应当驾驭的主要制度有哪些？要求驾驭制度的主要内容。

答：（1）十四项护理核心制度：护理质量管理制度、病房管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、

护理交接班制度、查对制度、给药制度、护理查房制度、护理健康教化制度、护理睬诊制度、患者身份识

别制度、护理平安管理制度、护理不良事务报告制度、病房一般消毒隔离管理制度及与本科相关的制度、

流程及应急预案。

（2）《医院感染管理制度》。

（3）《临床护理实践指南》。

（4）《患者平安目标》及相关制度。

4、临床、医技科室负责人应当驾驭的内容有哪些？

答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设状况、专业特色及发展状况、前5位病

种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展状况、单病种质量限制状况、科室质量与平安

管理小组开展活动及质量持续改进状况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事务改进状况等。

5、《患者平安目标》的十项内容是什么？

答：(I)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性；

(2)严格执行在特别状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；

(3)严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；

(4)严格执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求；

(5)提高用药平安；

(6)建立临床试验室“紧急值”报告制度；

(7)防范与削减患者跌倒事务发生；

(8)防范与削减患者压疮发生；

(9)主动报告医疗平安(不良)事务；

(10)激励患者参加医疗平安。

要求：医务人员对患者平安目标的知晓率295%。

6、《患者平安目标》第十项激励患者参加医疗平安目标的相关制度有哪些？

答：我院《制度汇编》中，《查对制度》、《患者身份识别制度》、《关于敬重和维护患者合法权益的制

度和措施》、《激励患者参加医疗平安管理规定》、《医患沟通制度》、《健康教化制度》等。

7、如何进行患者的有效身份识别？

(1)患者身份证+住院号；

(2)对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+序号(就诊依次号)作为

身份识别信息；

(3)门诊患者：姓名+年龄+门诊ID号。

8、影响患者平安的因素有哪些？

答：医务人员方面、患者及其家属方面、医疗环境方面、医院感染方面、药物的副作用、医疗设备

故障、医学科学的局限性。

9、医疗平安(不良)事务的性质类别与定义？

答：(1)I级(警告事务)：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能

丢失。

(2)II级(不良事务)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

（3）in级（未造成后果的事务）：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有

略微后果而不需任何处理即可完全康复。

（4）W级（隐患事务）：由于刚好发觉并修正错误，未形成事实。

10、医疗质量平安（不良）事务报告的原则是什么？

答：（1）I、n级事务属于必需报告的范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》及卫生

部《医疗质量平安事务报告暂行规定》执行。

（2）1ILW级事务报告具有自愿性、保密性、非惩处性和公开性的特点。

医院激励医务人员主动、非惩处性上报医疗平安（不良）事务，刚好从医院运作系统方面查找缘由、

改进流程，形成良好的质量改进与患者平安的医院文化。

11、何谓医疗平安（不良）事务？

答：医疗平安（不良）事务是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结

果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人

身平安的因素和事务。常见有：药物不良反应、病员意外损害、医疗失误或缺陷、发觉特别传染性疾病和

院内感染事务。

12、与我院形成对口支援的医院是哪里？

答：上级医院是：

下级医院是：。

13、与我院协作的医院有哪些医院？

答：

14、我院的重点学科有哪些？

答：肿瘤内科、肝胆外科、神经外科、泌尿外科、心血管内科等是市级重点学科；一般外科、呼吸内

科分别与江西省人民医院、南昌高校医学院第一附属医院为第一批江西省医学学科省县共建支配项目；

其次章“二甲复审”要求各部门人员需驾驭的内容

第一节医院全体人员应知晓的内容

1、各级各类人员熟悉并遵守规章制度，知晓本部门、本岗位的履职要求。

2、医务人员熟知并敬重患者的合法权益。

3、医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

4、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率280%。

5、开展全员应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。应急预案与流

程的员工知晓率达到》95%。

6、停电时的对策程序知晓率达到100%。

7、医务人员对不良事务报告制度的知晓率295%。

8、员工对患者平安目标的知晓率290%。

9、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率195%。

10、传染病处置流程知晓率95%。

11、医务人员手卫生依从性295%,洗手正确率95%,医务人员手卫生学问知晓率100%；手术室等

重点部门外科洗手操作正确率100%。

12、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率＞95%。

13、各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率290%。

14、多种渠道和方式公开“三重一大”（医院的重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金

运用）信息，职工知晓率280%。

15、科室员工对本科室支配的主要目标知晓率,80%。

其次节全部相关医护人员应驾驭或了解的内容

1、突发事务处置和应急预案

2、质量管理基本学问

3、核心制度

4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序

5、重大手术报告审批管理制度与流程

6、I类切口手术预防性运用抗菌药物临床应用管理制度与规范

7、急诊手术管理制度与流程

8、相关法律法规和病人合法权益

9、“三基，，学问

10、急救学问

11、本科诊疗规范

12、临床路径基本概念及本科室开展状况

13、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）

14、预约诊疗

15、不良事务、紧急值相关制度以及登记与上报

16、传染病防控

17、医师对病人病情的驾驭状况

18、院感学问（主要包括：医院感染相关制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临

床分别前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃

物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关学问。）

19、药品学问（主要包括：抗菌药物、特别管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品

等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓。）

20、输血学问（主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处

理预案及流程。）

第三节各章节中主要指标要求

（-）医院功能任务：

1、平均住院日W1O天。

2、保持适宜的床位运用率W93%。

3、重症医学科床位占医院总床位的23%。

（二）医院服务：

1、主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50队固定的

急诊护士不少于在岗护士的60%。）o

2、需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊；严峻外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他

威逼生命需紧急手术者）手术在30分钟内到达手术室的比率270%。

3、急救设备完好率100%,处于应急备用状态，有应急调配机制。

4、急诊人员设备操作与技能考核合格率295%。

5、相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率290%。

（三）患者平安：

1、医嘱、处方合格率295%。

2、术前准备制度落实，执行率295%。手术核查手术风险评估执行率295%。

3、高危药品必需做到专柜加锁，有全院统一的“警示标识”，符合率295%。

4、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率295%。

5、高危患者入院时压疮的风险评估率》95%。

（四）医疗质量平安管理与持续改进

（第一~五节）

1、在岗人员参加“三基”培训覆盖率295%；考核合格率N95%。

2、管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求二

3、管理人员和医务人员知晓“医疗技术风险处置与损害处置预案和流程”。

4、上级医师对住院患者诊疗方案核准率295%。

5、医师对病历书写基本规范知晓率达100%。

6、甲级病历率》90%,无丙级病历。

7、住院患者治疗膳食的就餐率270%。

（第六、七节）手术治疗、麻醉管理与持续改进

1、手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”及“手术、麻醉医师实力

评价与再授权的制度与程序”知晓率100%。

2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

3、I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药物运用比例＜30%。

4、手术记录和病程记录刚好、完整，合格率100%。

5、手术离体组织送检率100%。

6、麻醉医师接着教化达标率295%。

7、患者麻醉前评估与探讨的病历记录完整性100%。

8、麻醉医师参加手术平安核查并签字率100%。

9、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

10、全麻患者的监护和处理记录真实、精确、完整，病历记录完整率）95%。

（第八节）重症医学管理与持续改进

重症监护患者入住、出科符合指征》90%。符合重症评估标准》40%

（第十、十一节）中医、康复治疗管理与持续改进

1、中医临床科室病床运用率285%,病房中医治疗率》70%,甲级病案率290%。

2、住院患者康复治疗、训练过程记录真实、精确、完整，病历记录合格率100%。

3、康复治疗有效率》90%、年技术差错率W1%、病历和诊疗记录书写合格率290%、住院患者康复

功能评定率＞98%、设备完好率＞90%、平均住院日W30天。

（第十四节）药事和药物运用管理与持续改进

1、选购抗菌药物品种W35种。

2、药房发出药品质量合格率100%。

3、静脉用药处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99.9%。

4、处方药品通用名运用率295%。

5、住院患者抗菌药物运用率W60%。

6、门诊患者抗菌药物处方比例W20%。

7、急诊患者抗菌药物处方比例W40%。

8、抗菌药物运用强度力争限制在每百人天40DDD以下。

9、随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一样295%。

10、临床药师按有关规定参加临床药物治疗相关工作的时间285%。

（第十五节）临床检验管理与持续改进

1、明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟，生化、免疫项目W2小时出报告。平常临检常规项

目W30分钟，生化、免疫常规项目W1个工作日，微生物常规项目W4个工作日出报告。时限符合率290%。

检验报告合格率295%。

2、检验标本采集、运输规范，标本合格率295%。

3、检验仪器设备规范操作合格率295%。

4、POCT项目比对》95%。

5、试验室建立化学紧急品的管理有化学紧急品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知

晓率295%。

（第十六节）病理管理与持续改进

1、病理专业接着教化与技能培训人员290%。

2、病理常规诊断报告精确率》99%。在5个工作日内发出率295%。

3、病理报告单签字与授权文件符合率100%。

4、病理标本交接制度与流程相关人员知晓率N95%。

5、病理常规切片的优良率应》98%。

6、术中快速病理诊断精确率应295%。石蜡切片诊断精确率295%。

7、病理设备运行完好率295%。

（第十七节）医学影像管理与持续改进

1、医学影像诊断报告刚好、规范，有审核制度与流程，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室人

员》80%。

2、大型X线设备检查阳性率》50%,CT检查阳性率）60%。

3、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率N90%。

（第十八节）输血管理与持续改进

1、有输血相关的法律、法规、规范、制度，血库与临床医护人员对输血相关制度知晓率100%；

2、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率295%。

3、血液的出入库记录完整率为100%。供、受血者血型复查率为100%。血液有效期内运用率为100%。

4、临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

5、受血者输血前依据相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。

6、职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

7、准备输血的患者必需检查血型及感染筛查，执行率100%。

8、输血治疗知情同意书签署率100%。成分输血率290%,红细胞运用率280%.细菌培育阳性率》

30%o

（第十九节）医院感染管理与持续改进

1、传染病防治学问与技能考核合格率95%。

2、随机抽查医务人员手卫生依从性280%,洗手方法正确率280%。

3、住院病历记录的预防性抗生素运用医嘱符合规定295%。

4、医院消毒供应物品清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求，灭菌合格率100%。

5、医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率达到100%；

（其次十三节）病历（案）管理与持续改进

1、病案室非相关人员＜20%。

2、病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

3、出院病历在2个工作日之内归档率295%,在7个工作日之内归档率2100%。

4、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率295%,病历书写考核合格率295%。

5、院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数270%,病历甲级

率290%,无丙级病历。

6、“住院病历首页”各项信息的正确率298%。

（五）护理管理与质量持续改进

1、护士对薪酬和福利待遇满意程度较高，每年离职率＜5%。

2、机动护士占护士总数达到16.6%。

3、临床一线