脊髓损伤的康复评定

关于脊髓损伤的康复评定脊柱的结构第2页,共42页，星期六，2024年，5月脊髓节与椎骨对应关系：

C1～C4大致与同序数椎骨同高C5～T4与同序数椎骨的上一节椎体平对T5～T8与同序数椎骨的上二节椎体平对T9～T12与同序数椎骨的上三节椎体平对L1～L5平对第10～12胸椎体

骶髓和尾髓平对第1腰椎体第3页,共42页，星期六，2024年，5月第4页,共42页，星期六，2024年，5月脊髓损伤的表现：因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动、反射完全消失、括约肌功能障碍等症状。运动障碍表现：根据损伤的不同，可分为四肢瘫、截瘫；完全性瘫痪、不完全性瘫痪。第5页,共42页，星期六，2024年，5月脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）原因：直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等，多见于地震塌方等事故中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经；脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。发病率：在我国北京地区为6人/100万人口；在发达国家为10-50人/100万人口第6页,共42页，星期六，2024年，5月根据临床表现可分为：

1

脊髓震荡：也称脊髓休克神经细胞及神经纤维未受损害。损伤部位以下运动、感觉和内脏不完全麻痹在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至2-3周后即完全或大部分恢复。

2

脊髓损伤：发生于胸12以上的脊柱骨折脱位引起损伤平面以下的躯干和肢体感觉、运动、反射完全消失，大小便失禁。

3

马尾神经损伤：腰1以下的损伤属于马尾神经损伤。损伤水平以下的感觉、运动和反射完全消失，膀胱失去神经支配。轻型马尾神经损伤有可能再生而恢复功能。

第7页,共42页，星期六，2024年，5月脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。第8页,共42页，星期六，2024年，5月面临新的挑战——康复如何长期护理脊髓损伤患者？如何提高他们的生活自理能力和生活质量？如何使他们重返社会？第9页,共42页，星期六，2024年，5月第一节脊髓损伤的临床评定运动系统检查感觉系统检查反射检查自主神经检查第10页,共42页，星期六，2024年，5月（一）运动系统检查姿势和步态与本体感觉、各部位肌力、肌张力、小脑、前庭功能密切相关。肌营养状况肌力肌张力共济运动指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验、指物试验不自主运动第11页,共42页，星期六，2024年，5月不自主运动：

为随意肌的某一部分、一块肌肉或某些肌群出现不自主收缩。是患者意识清楚而不能自行控制的骨骼肌动作。临床上常见的有肌束颤动、肌纤维颤搐、痉挛、抽搐、肌阵挛、震颤、舞蹈样动作、手足徐动和扭转痉挛等。大脑皮质运动区及其下行纤维、基底节、脑干、小脑、脊髓、周围神经以及肌肉各部的病变均可引起不自主运动。第12页,共42页，星期六，2024年，5月（一）感觉系统检查感觉障碍表现：

感觉异常感觉倒错感觉过度感觉过敏感觉减退感觉缺失第13页,共42页，星期六，2024年，5月不同感觉检查方法浅感觉

深感觉关节位置觉、振动觉皮肤综合感觉实体觉、重量觉、两点辨别觉图形觉第14页,共42页，星期六，2024年，5月神经系统不同部位感觉改变神经末梢神经干神经丛神经根根性疼痛脊髓后角节段性、分离性感觉障碍脊髓前联合痛温觉减退或缺失，但触觉及深感觉保留传导束脊髓半横切损伤同侧肢体运动和深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失

脊髓完全横断性损伤第15页,共42页，星期六，2024年，5月（三）反射检查深反射浅反射病理检查第16页,共42页，星期六，2024年，5月第17页,共42页，星期六，2024年，5月第18页,共42页，星期六，2024年，5月第19页,共42页，星期六，2024年，5月二、脊髓损伤神经功能分类92’ASIA

标准主要内容包括以下四个方面：（1）脊髓损伤的水平运动水平、感觉水平（2）脊髓损伤的程度

（3）ASIA残损指数

（4）功能独立性评定第20页,共42页，星期六，2024年，5月（1）脊髓损伤的水平脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。第21页,共42页，星期六，2024年，5月感觉平面

是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。

椎骨平面

指X线检查发现损伤最严重的脊椎节段。运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。一、脊髓损伤水平的确定

第三节脊髓炎的康复评定第22页,共42页，星期六，2024年，5月1）感觉水平感觉水平脊髓损伤后，保持正常感觉功能的最低脊髓节段，即皮节。根据92’ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定感觉水平。第23页,共42页，星期六，2024年，5月感觉检查感觉检查必查项目：检查身体两侧各自的28个皮区关键点。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。第24页,共42页，星期六，2024年，5月2）运动水平运动水平脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段，即肌节。92’ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌。第25页,共42页，星期六，2024年，5月运动检查运动检查必查项目：检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）L3-伸膝肌（股四头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）第26页,共42页，星期六，2024年，5月第三节脊髓炎的康复评定脊髓损伤水平的评定以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准C2锁骨上窝C3锁骨上窝C4隔肌（肩锁关节顶部）C5肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌）C6腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）C7肘伸肌（肱三头肌）C8中指末节指屈肌（指伸屈肌）T1小指外展肌T2腋窝顶部T3第3肋间隙T4第4肋间隙，或平乳头连线T5第5肋间隙（在T4、T6之间）T6剑突第27页,共42页，星期六，2024年，5月第三节脊髓炎的康复评定脊髓损伤水平的评定以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准T7第7肋间隙（在T6、T8之间）T8第8肋间隙（在T6、T10之间）T9第9肋间隙（在T8、T10之间）T10脐T11第11肋间隙（在T10、T12之间）L1T12～L2距离的一半（L2在股前之中点上）L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5拇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌）S2膕窝中点S3坐骨结节S4～5肛周区第28页,共42页，星期六，2024年，5月

脊髓炎的康复评定第29页,共42页，星期六，2024年，5月感觉功能评分第30页,共42页，星期六，2024年，5月运动功能评分第31页,共42页，星期六，2024年，5月肛门指检感觉：测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。用于判定损伤是完全性还是不完全性。运动：检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。第32页,共42页，星期六，2024年，5月3）脊髓损伤康复目标确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具第33页,共42页，星期六，2024年，5月（2）脊髓损伤的程度1）完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。2）不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。在临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。第34页,共42页，星期六，2024年，5月（3）ASIA残损指数A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。第35页,共42页，星期六，2024年，5月（4）功能独立性评定为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采用功能独立性评定（FIM）标准是必要的。FIM的运动项目共13项，包括：①自身管理：有进食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；②排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；③转移：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；④行进：有步行/轮椅、上下楼2项。FIM的认知项目共5项，包括：①交流：有理解和表达2项；②社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。第36页,共42页，星期六，2024年，5月Barthel指数记分法日常活动项目独立部分独立，需部分帮助需极大帮助完全不能独立进食1050

洗澡50

修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50

穿衣（包括系鞋带等）1050

控制大便105偶尔失控0（失控）

控制小便105偶尔失控0（失控）

用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水）

10

50床椅转移1