腹主动脉瘤手术麻醉

关于腹主动脉瘤手术麻醉

第2页,共63页，星期六，2024年，5月术前评估第3页,共63页，星期六，2024年，5月循环系统危险因素高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病主动脉瓣病变。EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍冠状动脉病变。1000例调查25％有冠脉病变，有临床症状者为78％，无临床症状者为37％。核素扫描阳性术后心脏并发症增加4.7倍第4页,共63页，星期六，2024年，5月循环系统多巴酚丁胺负荷试验阳性术后心脏并发症增加6.2倍Holter监测有心肌缺血者术后心脏并发症增加2.7倍运动耐量是一个很好的预后指标高血压。肾血管病变。头臂血管病变。第5页,共63页，星期六，2024年，5月呼吸系统慢支、肺气肿一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加3.7倍。气管,左主支气管移位变形。喉返神经损伤。挤压左肺组织导致肺不张和肺部感染。大量胸腔积液与呼吸功能不全。第6页,共63页，星期六，2024年，5月神经系统

危险因素高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史脑供血不足。颈动脉狭窄（3360例社区人群>65岁，10％颈内动脉狭窄>50%）听诊、超声和造影一侧颈动脉狭窄大于60％且有脑缺血的临床表现时因考虑行颈内动脉内膜剥脱术

中风病史。腔隙性脑梗塞（>65岁，31％）第7页,共63页，星期六，2024年，5月神经系统

瘤体导致的缺血。头臂血管。肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）第8页,共63页，星期六，2024年，5月内脏器官

肾功能不全或肾衰。肠麻痹和肝功能不全。第9页,共63页，星期六，2024年，5月血液系统

血小板。凝血因子。贫血。第10页,共63页，星期六，2024年，5月麻醉方法术前用药镇静镇痛静脉通路麻醉诱导芬太尼硫贲妥钠异丙酚乙托咪酯咪唑安定第11页,共63页，星期六，2024年，5月麻醉方法气管插管单肺通气麻醉维持强效吸入麻醉药麻醉性镇痛药肌松药椎管内镇痛其它药物第12页,共63页，星期六，2024年，5月术中监测血流动力学动脉压、中心静脉压漂浮导管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用。食道超声心肌缺血心电图第13页,共63页，星期六，2024年，5月术中监测

心率、血压心率血压乘积心率血压比值漂浮导管突然升高的肺动脉压或肺毛细血管楔压提示心肌缺血，但其敏感性和特异性较低（~40％）

肺毛细血管楔压的升高既不是一个敏感的也不是一个可靠的心肌缺血指标第14页,共63页，星期六，2024年，5月术中监测TEE敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％）反映比ECG早几分钟定位准确第15页,共63页，星期六，2024年，5月TEE监测心肌缺血第16页,共63页，星期六，2024年，5月术中监测温度中心温度外周温度血气稳态pH稳态第17页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓监测脑积液压力和成份。体感诱发电位（SSEP）。感觉监测只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号

外周神经缺血可延长信号的传导时间

运动诱发电位（MEP）。脊髓温度监测

第18页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓监测脑积液监测脑积液循环脑脊液主要来自于室管膜细胞覆盖的脉络丛。脉络丛位于侧脑室（第一和第二脑室）、第三和第四脑室。侧脑室被包在两个大脑半球中，通过室间孔与第三脑室相通。第三脑室通过横贯中脑的中脑导水管与第四脑室相连。脑脊液可以通过第四脑室顶部的正中孔和两个外侧孔流入蛛网膜下腔。离开脑室系统之后，脑脊液可以在环绕脑和脊髓的蛛网膜下隙中循环，这些空隙扩大成为蛛网膜下池。脑室中脑脊液的总体积约为35ml，蛛网膜下隙中的脑脊液约有100ml。大约每分钟有0.35ml的脑脊液产生。脑脊液每天要更新四次。第19页,共63页，星期六，2024年，5月第20页,共63页，星期六，2024年，5月

脊髓局部低温和脑积液测压第21页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓监测脑积液监测脑积液成份脑脊液含有低浓度的K+、葡萄糖和蛋白质，Na+和Cl－的浓度比血液中高。脊髓缺血损伤后脑积液中的标记物第22页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓监测体感诱发电位（SSEP）。第23页,共63页，星期六，2024年，5月

脊髓缺血时的诱发电位改变第24页,共63页，星期六，2024年，5月脑监测脑电图监测。EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血

EEG可能不是一个特异性的脑缺血监测方法

指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用

体感诱发电位。经颅多普勒（TCD）。脑氧饱和度。颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。第25页,共63页，星期六，2024年，5月

脑缺血时的EEG改变第26页,共63页，星期六，2024年，5月术中病理改变和处理第27页,共63页，星期六，2024年，5月主动脉阻断时

血流动力学改变：动脉压

室壁运动异常。左室壁张力。心输出量

。肾血流。射血分数

。肺动脉嵌压

。中心静脉压。

冠脉血流。

第28页,共63页，星期六，2024年，5月主动脉阻断时代谢改变：全身氧耗。全身CO2产量。SvO2。

全身氧摄取率。血儿茶酚胺。呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒 。第29页,共63页，星期六，2024年，5月影响因素阻断水平。心功能状态。阻断近端和远端的侧枝循环。血容量。交感神经系统的活动。麻醉药物和技术。第30页,共63页，星期六，2024年，5月处理措施减轻后负荷SNP吸入麻醉药氨力农、米力农

减少前负荷NTG分流或部分体外循环静脉放血其它减小通气量补充NaHCO3第31页,共63页，星期六，2024年，5月主动脉开放时

血流动力学改变：

心肌收缩力。动脉压。中心静脉压。静脉回流

心输出量。第32页,共63页，星期六，2024年，5月主动脉开放时代谢改变：

全身氧耗。血乳酸。代谢性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反应：

肾素－血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。第33页,共63页，星期六，2024年，5月处理对策减少吸入麻醉药。减少扩血管药。补充容量。纠正呼吸和代谢性酸中毒。给与血管收缩药和正性肌力药。再次阻断主动脉。第34页,共63页，星期六，2024年，5月心肌保护有效的灌注心肌停跳液。防止冠脉栓塞。维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能储备。第35页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓缺血和截瘫第36页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓动脉的解剖第37页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓动脉的解剖第38页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓动脉的解剖第39页,共63页，星期六，2024年，5月

脊髓保护缩短阻断时间。维持近端血压。远端灌注。重要肋间动脉的吻合。脑积液引流。低温（中度全身低温32－34℃、硬膜外低温、全身深低温）。药物（全身、鞘内）。第40页,共63页，星期六，2024年，5月温度和远端灌注对血、脑积液乳酸浓度的影响第41页,共63页，星期六，2024年，5月血、脑积液乳酸浓度与截瘫的关系第42页,共63页，星期六，2024年，5月主动脉阻断时间与脊髓损伤第43页,共63页，星期六，2024年，5月

第44页,共63页，星期六，2024年，5月脊髓保护药全身性给药:皮质激素、巴比妥类、纳络酮、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、NMDA拮抗剂、甘露醇、镁、血管扩张剂（腺苷、罂粟碱、前列环素)、氟碳、秋水仙素鞘内注射给药:罂粟碱、镁、丁卡因、氟碳第45页,共63页，星期六，2024年，5月

脊髓保护序贯阻断主动脉加强脊髓缺血的监护躯体感觉诱发电位(SSEP)

运动诱发电位(MEP)

避免高血糖第46页,共63页，星期六，2024年，5月脑缺血和脑部并发症

第47页,共63页，星期六，2024年，5月脑保护措施仔细的外科操作。维持稳定的血流动力学。自身调节（50－150mmHg）80－100mmHgvs50－60mmHg,1.6％vs4％

呼吸和血气管理。PaCO2PaO2pH稳态第48页,共63页，星期六，2024年，5月脑保护措施深低温停循环脑组织温度每下降10C脑的氧代谢率可降低6％－7％。中心温度为32.80C时人脑意识消失。中心温度达250C时脑干反射消失。脑组织温度在200C时可完全抑制神经元的电活动使脑电图达等电位线。当通过体外循环将鼻温降至12－150C时脑部停循环的相对安全时间为30－45分钟。第49页,共63页，星期六，2024年，5月

温度与脑代谢第50页,共63页，星期六，2024年，5月

停循环时间与脑并发症深低温停循环时间30

min40min50min60min术后一过性脑功能异常10%15%30%60%第51页,共63页，星期六，2024年，5月

温度与停循环的安全时限温度0C373025201510停循环的安全时间5min9min14min21min31min45min第52页,共63页，星期六，2024年，5月深低温停循环的缺点凝血机制的损害。降温和复温时间的延长导致的CPB时间延长。降温和复温的不均匀导致的组织血流和代谢不匹配。深低温时由于氧离解曲线的严重左移导致的组织利用氧障碍。第53页,共63页，星期六，2024年，5月脑逆行灌注压力20－25mmHg。流量5－10ml/Kg。温度15－200C。安全时间<60分钟。第54页,共63页，星期六，2024年，5月脑逆行灌注的缺点脑实质供血不足。脑水肿和细胞损伤。逆灌时间>60分钟，永久性神经功能损害的发生率可达15％，一过性脑功能障碍的发生率可达25％

。第55页,共63页，星期六，2024年，5月

逆行脑灌注时的氧摄取第56页,共63页，星期六，2024年，5月脑正行灌注压力40－60mmHg。流量10ml/Kg。温度20－240C。安全时间可达200分钟。第57页,共63页，星期六，2024年，5月脑正行灌注的缺点需要特殊灌注装备。瘤体剥离到头臂血管时置管困难。低温下脑内动、静脉短路开放也可造成脑实质缺血。增加脑栓塞的机会。随灌注时间的延长仍有高达10％的永久性脑损伤和最高可达28％的一过性脑神经障碍。第58页,共63页，星期六，2024年，5月脑保护药麻醉药巴比妥盐、异丙酚、异氟醚、依托咪酯。糖皮质激素。钙通道阻断剂。镁离子（N－甲基门冬氨酸受体阻断剂）。自由基清除剂。第59页,共63页，星期六，2024年，5月肾脏缺血

胸主动脉阻断时肾血流可减少80－90％，同时肾血管收缩，阻力明显增加，