手术室医院感染管理与质量持续改进资料大全

手术室医院感染管理与质量持续改进第一页-6wanghongping手术室医院感染管理与质量持续改进第二页手术室医院感染管理质量持续改进第三页手术室医院感染管理第四页《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医政发〔〕90号）《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）手术室管理相关制度的落实（院、科两级）手术室管理相关标准、规范、制度第五页环境洁净严格消毒隔离管理手术室要求第六页手术室环境和消毒隔离管理手术室环境卫生学管理要求医务人员医院感染控制要求手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求患者管理手术后的废弃物管理洁净手术部的管理手术室管理第七页手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好流动水洗手池与手术间临近并足够使用不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品分开使用，抹布、拖布宜选择不易掉纤维的织物材料手术室的墙体、地面和各种设施、仪器的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2～2.5m。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。手术室环境卫生学管理要求第八页选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果的监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。接送手术患者的平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。手术室环境卫生学管理要求第九页进入手术室人员应严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应放入指定位置。外科洗手后的人员，只能触及无菌物品和无菌区域。手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。医务人员医院感染控制要求第十页医务人员在手术中严格遵守无菌技术操作规程严格限制进入手术间的人数，手术间的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员出入。患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室。医务人员医院感染控制要求第十一页手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌一次性使用的无菌医疗器械、器具，不得重复使用医务人员使用无菌物品和器械时，应当严格检查是否符合要求获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求第十二页进入手术部的无菌区和清洁区的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。患者的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求第十三页手术部位感染危险因素患者方面手术方面年龄营养状况免疫功能健康状况等

术前住院时间备皮方式及时间手术部位皮肤消毒手术室环境手术器械的灭菌手术过程的无菌操作手术技术手术持续的时间预防性抗菌药物使用情况等患者管理第十四页术前皮肤准备:采取不损伤皮肤的脱毛方法，不宜使用剃须刀备皮，备皮时间尽可能接近手术时间，一般在手术当日备皮。术前预防性应用抗菌药物如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物患者管理第十五页若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。患者管理第十六页洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净的不同区域里。洁净手术部的管理第十七页第十八页空气洁净技术就是通过阻隔式超细纤维过滤器把微粒（固相、液相或固液两项）阻留下来，保证过滤后的空气中所含微粒量在控制标准范围内。微粒中的生命微粒---细菌，只能通过附着在比其个体大的微粒上传播，因而具有“等价直径”；而病毒虽更小，但不能独立进行物质代谢，不能在无生命的培养基上生长，因此，其在空气中的传播也依靠“载体”。洁净原理第十九页室外新风经过初效过滤、或混合了室内回风，再经中效过滤、高效过滤后送入一个密闭微小环境，在一定的换气次数下达到控制该室内空气中微粒数量的目的。空气还可以进行加热、制冷、加湿、除湿、杀菌等处理，获得恒温恒湿与洁净的状态；同时维持室内的正压。据室内气流的组织方式可以为层流、水平流及乱流。

洁净空气的处理第二十页第二十一页初效过滤器

通常来自外界新风的第一级过滤，采用对≥5μm粒径的大气尘埃过滤率不低于50%。第二十二页中效过滤器

第二级过滤，通常采用对≥1μm粒径的

尘埃过滤率不低于50%。第二十三页高效过滤器

第三级过滤，通常采用对≥0.5μm粒径

的尘埃过滤率不低于99.97%。第二十四页

J.Chamley在Wrightington医院进行了10余年的观察，其结果显示，洁净技术的应用，能有效降低手术室内的细菌浓度，手术感染率由8.9%降至0.5%。洁净手术室对控制术后感染的作用第二十五页如何运用好洁净技术？第二十六页人员穿专用工作服各区域的缓冲区设明显标识，各区域的门保持关闭状态，不可同时打开出、入门。在气流的上风进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。温度20～25℃，相对湿度40%～60%，燥声40～50分贝，手术室照明的平均照度500lx，洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准(Ⅰ、Ⅱ级8Pa，Ⅲ、Ⅳ级5Pa，洁净区对非洁净区10Pa)。洁净手术部的基本要求第二十七页净化空调系统应当在手术前30分钟开启。空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ、Ⅳ级用房的运转时间为消毒工作完成后30分钟（接台手术严格执行）。消毒气体、麻醉废弃的控制排放，应有单独系统排放或与送分系统连锁的装置，不可回风进入循环。洁净手术部的基本要求第二十八页

洁净室（区）的日常管理可以在建筑单位的指导下实施，或委托专业单位进行日常维护。维护重点是：保持进气的三级过滤装置（初效、中效与高效）的气流畅通无阻；管道内干燥无尘；回风口滤网畅通无尘等。日常管理第二十九页↖↑←回风口回风受阻第三十页空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机组粗效过滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查；3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。空气净化设备维护与保养第三十一页定期检查回风口过滤网，对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染时应随时清洁。对洁净区内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁，对滤料层应按照有关规定定期更换。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。空气净化设备维护与保养第三十二页←横式回风口栅←竖式回风口栅平板式回风口栅→第三十三页洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。监测方法和标准应符合相关规定。每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。（医学工程科）洁净手术部的质量评价及监测工作内容第三十四页每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。洁净手术部的质量评价及监测工作内容第三十五页回风口滤网畅通无尘等。回风口滤网畅通无尘等。洁净手术部的管理空气净化设备维护与保养初效过滤器

通常来自外界新风的第一级过滤，采用对≥5μm粒径的大气尘埃过滤率不低于50%。初效过滤器

通常来自外界新风的第一级过滤，采用对≥5μm粒径的大气尘埃过滤率不低于50%。手术室医院感染管理与质量持续改进中效过滤器

第二级过滤，通常采用对≥1μm粒径的

尘埃过滤率不低于50%。对洁净区内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁，对滤料层应按照有关规定定期更换。手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好亚高效过滤器宜每年更换。手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌洁净室（区）的日常管理可以在建筑单位的指导下实施，或委托专业单位进行日常维护。空气净化设备维护与保养获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。质量持续改进第三十六页

PDCA循环

第三十七页处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段，在一个PDCA循环中未能全部解决的问题和新发现的问题，自动转进下一个PDCA循环，周而复始，螺旋上升。该阶段的重点又在于修订标准，改进操作规程和工作方法等。

PDCA循环

第三十八页建立相关制度、规范、流程，落实于日常工作中建立院感防控小组，定期组织培训，全面了解和掌握防控知识设立监控护士，运用PDCA循环模式监控管理，定期召开科内会议，报告院感防控现状和不足，商讨项目改进。

手术室医院感染管理（科室）第三十九页定期督查定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测

手术室医院感染管理（职能部门）第四十页医院感染管理科定期组织医务科、护理部、质控办进行督查，对督查发现问题，以多渠道、多形式进行反馈，科室对反馈结果有记录，有分析和改进；督查结果绩效挂钩。定期督查第四十一页医院感染管理科定期对手术室进行环境卫生学及消毒灭菌效果抽查监测，采样结果不合格的，书面反馈到科室，并与科室共同寻找原因、发现问题，及时处理，监测复查，持续改进。

定期监测第四十二页第四十三页绩效考核扣分第四十四页第四十五页严格落实各项标准、规范、制度做好日常维护及保养监测的基础第四十六页监测方法安徽省实施《医院感染管理办法》细则版《医疗机构消毒技术规范》附录A《