手术麻醉病人术后管理

手术麻醉后病人护理关键点陕西核工业二一五医院麻醉科鲁彦斌2024/8/13手术麻醉病人术后管理1目录麻醉概述麻醉方法手术麻醉前关键点麻醉的利弊麻醉后护理关键点术后镇痛管理吸痰注意点2024/8/13手术麻醉病人术后管理2东西方曾经的麻醉尝试求神压迫颈部血管冷冻止痛曼佗罗“毒酒”鸦片2024/8/13手术麻醉病人术后管理3麻醉和华佗中国古代麻醉历史悠久椐《后汉书.华佗列传》、《三国志.华佗列传》记载，公元200年，我国名医华佗以“麻沸散”麻醉实施腹部手术的记录。距今1815年了，漫长的历史中，中国的麻醉并未发展。2024/8/13手术麻醉病人术后管理4乙醚1846年美国麻省总医院Morton（莫顿）演示乙醚麻醉成功，揭开现代麻醉学首页。2024/8/13手术麻醉病人术后管理5

莫顿近代麻醉发展史1846年乙醚演示之后西方工业革命两次世界大战解剖学和外科学的发展麻醉学逐渐以生理学、解剖学、药理学及分子生物学为基础的一门临床医学2024/8/13手术麻醉病人术后管理6现代麻醉概念2024/8/13手术麻醉病人术后管理7现代麻醉学是以解除手术所致疼痛为主即❶临床麻醉学❷急救复苏❸重症监测和治疗❹急慢性疼痛治疗等内容的一门涉及多学科的医学临床麻醉学的主要任务为：在保证病人安全的前提下，提供一个无痛、肌松良好、抑制过度应激反应的手术条件2024/8/13手术麻醉病人术后管理8麻醉方法全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉2024/8/13手术麻醉病人术后管理9全身麻醉药物镇静药：咪唑安定、丙泊酚、依托咪酯镇痛药：舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛、羟考酮等等肌松药：维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵吸入类全麻药：异氟醚、七氟醚2024/8/13手术麻醉病人术后管理10全身麻醉四要素镇静镇痛肌松抑制应激反应2024/8/13手术麻醉病人术后管理11手术麻醉前2--24小时择期手术协助医生做好准备解释工作。急诊手术则关注病人的一般情况，包括意识、病情急缓、年龄、饮食、配血。尽可能安慰、鼓励患者。2024/8/13手术麻醉病人术后管理12禁饮食饱胃不能行胃肠手术，其他手术则会造成呕吐误吸，增加了手术风险，所以手术前要禁饮食成人择期手术前应禁食8-12小时，禁饮4小时（晨服药的水量可以）小儿术前应禁食4-8小时，禁水2-3小时（包括母乳和饮料）急诊病人均视为饱胃，尽可能下胃管行胃肠减压2024/8/13手术麻醉病人术后管理13麻醉前用药消除病人紧张、焦虑及恐惧，增强全麻药效果，减少麻醉药用量及副作用。提高病人痛阈，减轻原有疼痛。抑制呼吸道腺体分泌功能，减少分泌物，以防误吸。消除麻醉手术所致不良反射。执行麻醉医生临时医嘱。2024/8/13手术麻醉病人术后管理14麻醉是双刃剑为外科手术创造了最佳的条件“船长”为患者和外科医生保驾护航几乎对所有的系统所有的脏器都是抑制的麻醉的同时需要纠正、支持患者麻醉并发症因手术、麻醉方式、患者病情而不同麻醉医师猝死率高于麻醉意外死亡率！2024/8/13手术麻醉病人术后管理15全身麻醉后的并发症反流与误吸呼吸道梗阻通气不足低氧血症低血压高血压心律失常2024/8/13手术麻醉病人术后管理16两大类并发症与术后护理密切呼吸气道类并发症循环系统并发症2024/8/13手术麻醉病人术后管理17误吸

呼吸道梗阻通气不足低血压高血压心律失常全身麻醉后病人护理术后及时全面监护并告诉家属监护参数的异常情况，希望家属和我们共同护理，保证安全。无特护的情况下，应该定时巡回观察病人。关注呼吸和循环的变化。患者的生命体征、情绪、意识有明显变化时及时告诉医生。视患者为亲人。2024/8/13手术麻醉病人术后管理18椎管内麻醉2024/8/13手术麻醉病人术后管理19椎管内麻醉穿刺针和穿刺径路2024/8/13手术麻醉病人术后管理202024/8/1321手术麻醉病人术后管理麻醉平面测试和调节椎管内麻醉后并发症穿刺部位疼痛头疼恶心呕吐低血压呼吸抑制尿潴留马尾丛综合征2024/8/13手术麻醉病人术后管理22椎管内麻醉后病人护理需要立即处理的❶呼吸抑制❷低血压❸恶心呕吐需麻醉科医生处理的❶头疼❷穿刺部位疼痛❸马尾丛综合症马尾丛综合症：感觉运动障碍局限于会阴区和下肢远端，轻者有长时间尿储留；重者大小便失禁。2024/8/13手术麻醉病人术后管理23术后疼痛的认识术后疼痛是机体受到手术伤害刺激(组织损伤)后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征，日益受到重视。调查发现，约95%的手术病人会对疼痛的惧怕而引起担心、焦虑和不安，有些则引起心慌、血压增高。2024/8/13手术麻醉病人术后管理2425术后疼痛的特点手术后均会感到不同程度的疼痛术后24小时内最明显夜间疼痛加重术后疼痛2024/8/13手术麻醉病人术后管理26术后夜间疼痛加重的原因物理损伤病房环境心理因素自身因素体位改变2024/8/13手术麻醉病人术后管理27术后疼痛对身心的影响心血管系统免疫系统内分泌系统胃肠道及泌尿系统血液系统呼吸系统中枢神经系统2024/8/13手术麻醉病人术后管理28术后疼痛的治疗原则按符合药代学的固定时间间隔给药积极治疗失眠治疗尽量减少对人体的干扰注意辅助药物的应用药物治疗是缓解疼痛的重要手段使用得当多数患者可获得良好的止痛效果。遵从用药个体化的原则选择合适剂量注意临床效果的观察2024/8/13手术麻醉病人术后管理29常用镇痛及辅助药物低浓度局麻药麻醉性镇痛药非麻醉镇痛药辅助药物通过硬膜外导管输入硬膜外腔，或连续腰麻管进入蛛网膜下腔阻滞机体感觉神经的传导，从而减少疼痛。包括吗啡、舒芬太尼、芬太尼及曲马多等。通过激动中枢神经系统阿片受体，而产生强的镇痛作用。可通过硬膜外、蛛网膜下腔或静脉给药。主要是非甾体消炎药，如氟比洛芬酯、氯诺昔康等。作用部分主要在外周，镇痛强度比阿片类药物弱，适用于中等强度的疼痛。神经安定药：如氟哌利多、咪唑安定。镇吐药：如托烷司琼、阿扎司琼等，为5－羟色胺受体阻滞剂。2024/8/13手术麻醉病人术后管理30阿片类生物碱类吗啡可待因人工合成类杜冷丁舒芬太尼临床常用的麻醉性镇痛药物有两大类2024/8/13手术麻醉病人术后管理31术后疼痛治疗1234镇痛泵适应征术后镇痛的常用方法镇痛泵的使用镇痛泵的护理5术后镇痛的并发症及处理2024/8/13手术麻醉病人术后管理32术后镇痛的常用方法血药浓度波动大，禁饮食患者不便。口服皮下注射肌肉注射静脉滴注机械镇痛泵电子自控镇痛（PCIA）用量偏大，不良反应较多，不易精确控制。镇痛药通过导管慢慢输入静脉内，其量小且输人均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。使镇痛药“按需供应”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小。2024/8/13手术麻醉病人术后管理33镇痛泵适应征骨科大手术部分腹腔镜手术敏感的女性合并心血管疾病有强烈要求开胸、开腹切口较长泌尿科前列腺电切术手术范围广、时间长2024/8/13手术麻醉病人术后管理电子镇痛泵2024/8/13手术麻醉病人术后管理34患者自控按钮麻醉科、麻醉医生电话显示屏35镇痛泵的使用注意事项除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式。两者的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，一旦在病房发生以上意外是非常危险的。镇痛泵因里面所装的药物不同而分成硬膜外泵和静脉泵两种。硬膜外泵常使用局麻药、吗啡等，而静脉泵常用舒芬、地佐辛、羟考酮、尼松等。强调患者自控而不是家属自控。2024/8/13手术麻醉病人术后管理36术后镇痛的并发症及处理镇痛不全呼吸抑制嗜睡恶心呕吐皮肤瘙痒尿潴留其它下肢麻木症发并术后镇痛2024/8/13手术麻醉病人术后管理37呼吸抑制阿片类药物用量较大时有引起呼吸抑制的危险，在监测脉搏氧饱和度、鼻导管吸氧时要观察病人意识、嘴唇颜色及胸廓起伏情况。

2024/8/13手术麻醉病人术后管理38镇痛不全首先检查镇痛泵连接的三通是否打开，再询问病人有无按压自控按钮，按压的力度够不够；同时检查进药情况。如果镇痛药物已经用完（镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体），病人仍有镇痛要求的，可联系麻醉科。

2024/8/13手术麻醉病人术后管理39恶心呕吐

术后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。应区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。不应盲目夹闭镇痛泵。

2024/8/13手术麻醉病人术后管理40嗜睡如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。

2024/8/13手术麻醉病人术后管理41尿潴留局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。

2024/8/13手术麻醉病人术后管理42皮肤瘙痒是阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药，药物停用后消失。2024/8/13手术麻醉病人术后管理术后吸痰关键点气囊应该充气多少气囊是否需要定期放气如何清除气囊上滞留物气道负压吸引的操作步骤非定时性吸痰技术吸痰管的选择2024/8/13手术麻醉病人术后管理43气囊应该充气多少气管壁内的动脉压为30—35cmH2O

静脉压为18—20cmH2O

淋巴管压为5—8cmH2O当气囊压超过：淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。静脉压时，静脉回流受阻，局部淤血。动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。2024/8/13手术麻醉病人术后管理44气囊是否需要定期放气以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点2024/8/13手术麻醉病人术后管理45气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气。2024/8/13手术麻醉病人术后管理46如何清除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物。持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物。2024/8/13手术麻醉病人术后管理47滞留物气道负压吸引的操作步骤注意无菌操作，包括拿吸痰管时应戴无菌手套，使用无菌的吸痰管，应用无菌的冲洗盐水等。绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸气道。吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备。接受机械通气的患者，可通过吸入纯氧3~5min达到预充氧的目的。充分的预充氧可避免发生低氧血症。吸痰管插到气管导管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少黏膜损伤，且抽吸更为有效。吸痰管在气道内的时间不应>10~15s，从吸痰开始到恢复通气不应>20s。2024/8/13手术麻醉病人术后管理48非定时性吸痰技术病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰