提高医护入院评估记录的完全符合率

2019外一科-----------提高医护入院评估记录的完全符合率起止时间：2018年11月至2019年9月绍兴市中心医院持续质量改进记录表1、监测项目：提高医护入院评估的完全符合率2、预期目标：医护入院评估的完全符合率提高至97%以上。3、监测结果：改善前改善后18年1月份-10月份病历质控抽查结果：医护入院评估的完全符合率只有55.6%，不符合率高达44.4%。（特别是职业，文化程度，既往史，服药史，过敏史，饮酒史，皮肤（破损，黄染），主诉，体征，症状）医护入院评估的完全符合率上升至97.4%，不符合率降低至2.3%。实施结果有效。4、问题叙述：2018年1月份-10月份病历质控抽查医护入院评估的不符合率高达44.4%，不符合率过高。5、原因分析：（1）思想方面：医护询问不仔细，工作节奏快，有时错记或漏记，缺乏责任心和慎独精神。（2）心理方面：医护未重视入院评估的重要性，存在侥幸心理。（3）知识方面：医生护士专科知识和沟通能力有待提高。（4）流程方面：科室没有制定相关流程。（5）宣教方面：在询问病史时没有规范性，沟通宣教不到位。绍兴市中心医院持续质量改进记录表计划（Plan）1.全体护理人员统一持续质量改进项目。2.全体护士熟知入院评估表单内容，进行培训，对不符合率较高的项目分析原因，进行总结讨论。3.制定检查表单。4.科室制定相关检查流程。5.改进后入院评估单与医生的入院符合率明显上升。6.计划时间为2018年11月至2019年9月。实施（Do）1.首诊管床护士对新病人入院评估仔细询问，及时和管床医生核实。2.下班前管床护士再次对自己新收患者做好把关并进行查看。3.与医生沟通统一意见：须在24小时内完成入院记录。4.辅班护士根据检查表单做好每日新病人登记。5.次日管床护士查看本组前一天新病人入院评估单与医生入院记录的一致性，不符项目及时与医生沟通达成一致，并在检查单上注明。6.责任组长修改病历时，对存在问题及时反馈并进行纠正。7.有蔡燕、王飞燕在48小时完成督查。8.护士长不定期检查。9.每月科会上进行总结，反馈。处理（Action）1.查看入院评估及检查表单列入护士日常工作及管理项目。2.持续监控，定期评价。3.实施结果有成效，达到预期目标。检查（Check）1.24小时内管床护士对前一天新入院患者进行核查，48小时内检查者再次对入院评估单进行检查核实，护士长不定期抽查。2.每月科会监控人汇报本月新入院人数及不符合人数，总结不符合项目及存在问题较多的护士，提出整改措施。3.实施后护士及医生执行率明显提高。改进小组组长秘书蔡燕辅导员成员沈丽青张瑜沈亚芬唐波蔡燕萧琴沈琴娟沈妙王凯丽王琴王飞燕莫雨洁吴美佳高丽娜盛月萍王飞燕改进理由对患者而言对护士而言对科室而言为患者提供更安全有效的治疗和护理服务提高科室病历质量检查符合率增强了护士责任心和慎独精神，提高护理质量，有效减少不良事件及安全隐患的发生提高医护入院评估的完全符合率步骤2018-11月份2018-12至2019-1月份2-3月份4-5月份6-8月份9月份问题陈述﹡√

组织人员﹡√

制定计划﹡√

开展培训﹡√﹡√

中期评价

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规范质控管理﹡√﹡√﹡√﹡√﹡√﹡√资料收集﹡√﹡√﹡√﹡√﹡√﹡√标准化﹡√﹡√﹡√﹡√﹡√﹡√总结分析

﹡√改进前现状调研目标设定检查表项目的设定2018年1月份-10月份病历质控检查结果：医护入院评估的完全符合率只有55.6%，不符合率高达44.4%。计划制定﹡完成实施√即为入院评估单+新病人数目登记表医护入院评估的完全符合率提高至97%以上原因分析（鱼骨图）思想方面流程方面心理方面宣教方面知识方面医护询问不仔细，缺乏责任心和慎独精科室没有相关规范流程在询问病史时没有规范性，沟通宣教不到位医生护士专科知识和沟通能力有待提高医护未重视入院评估的重要性，存在侥幸心理提高医护入院评估的完全符合率提高医护入院评估的完全符合率对策拟定：根据检查表单检查，及时反馈存在问题，组织讨论改进方法。资料收集：见每次检查表单结果，从结果中可以看出本次质量改进有实效标准化：医生24小时内必须完成入院记录，由辅班护士根据检查表单做好每日新病人登记，管床护士下班前对自己新收患者做好把关并进行查看及时修改。每日查看本组前一天新病人入院评估单与医生入院记录的一致性，不符项目做好记录，相关医生护士及时查看并再次向患者确认后进行修改达成一致。检查者48小时内查看，存在问题及时反馈并进行纠正。护士长不定期检查。每月科会上进行总结，反馈。总结分析：2018年11月下旬开始对每日新入患者入院评估医护是否一致进行检查，每月统计新病人总数和符合率情况，医护入院评估的符合率明显提高，本次持续质量改进取得较大改进，效果明显，提高了护士的责任心和慎独精神，加强沟通能力和专科知识水平，为患者提高更安全有效的治疗和护理，在今后的护理工作中仍需加强并继续保持。统计分析月份新病人数符合人数符合率%不符合率%2018-11月份下旬905257.742.32018-12月份14310573.426.62019-1月份19414876.223.82019-2月份1027977.522.52019-3月份20016381.518.52019-4月份14212285.314.72019-5月份16814088.111.92019-6月份