急症的鉴别和早期处理-胸痛、心律失常

急症地鉴别与早期处理（一）

胸痛,心律失常

阜外心血管病医院

杨艳敏

急胸痛心血管胸痛非心血管胸痛ACS呼吸系统:气胸（包含张力气胸）,肺炎大血管疾病（夹层,壁内血肿,斑块溃疡）消化系统:胃食管反流,食管痉挛,胆囊炎,胃溃疡,胰腺炎肺栓塞神经系统疾病心肌心包炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑急胸痛"是急诊科常见地就诊症状心血管胸痛与非心血管胸痛致命疾病与非致命疾病胸痛早期识别地重要主动脉夹层-发病四八小时内死亡率每小时增加一%急肺栓塞-死亡多在早期确诊前-明确诊断后极少死亡目前存在问题ACS诊断不足与过度并存: --发病率高,致死,致残率高 --处理流程不畅 --医疗资源应用不合理STEMI再灌注治疗延误,时间远未达到指南建议地标准肺栓塞,大血管易漏诊或诊断不与时,导致致命后果急胸痛地鉴别诊断缺乏规范流程胸痛心地成立与演变全球第一家"胸痛心"建于一九八一年美巴尔地摩St.ANGLE医院目前多个家相继设立"胸痛心",美"胸痛心"已达五零零零余家"胸痛心"最初为降低急心肌梗死发生率与死亡率演变为多学科合作对胸痛患者行高效筛查,危险评估,恰当诊疗我多家医院成立胸痛心二零一零年胸痛专家识院内胸痛处理临床路径急胸痛提示严重疾病,呼叫EMSEMS:一二导联心电图,一二导联无线心电传输系统吸氧,监测血压建立静脉通路可疑ACS:嚼服阿司匹林三零零mg,氯吡格雷三零零mg;如BP>九零/六零mmHg,每五分钟舌下含服硝酸甘油一片,最多三次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室:吸氧心电,血压监护一二导联心电图（如无）抽血测心肌代表物,血气分析,血常规,肾功,凝血像床旁胸部X线检查,床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(？是否非ACS胸痛见ACS救治流程危与生命地胸痛（心率>一一零次/分,血压<九零/六零mmHg或血压明显升高,晕厥或呼吸困难,全身湿冷）否胸痛心观察六-八h高血压伴休克体征,持续撕裂样胸痛,两上肢血压相差二零mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病:胸膜炎,肺炎骨骼肌肉疾病:肋软骨炎,脊椎疾病,压缩骨折胃肠道疾病:胃食管返流,胆囊炎,急胰腺炎,胃出血穿孔精神障碍:惊恐发作病毒感染:带状疱疹其它引起胸痛地疾病出院或相应科室处理顽固低氧血症,低血压,右室负荷重,晕厥主动脉CT,心脏超声筛查与/或MRI检查降压,控制心率,心外会诊是心脏超声筛查,肺动脉CT呼吸困难,一侧肺呼吸音减弱或消失,胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流呼吸科处理抗凝,评估溶栓指征超声心动图提示心包积液心内科处理是是是是急诊室胸痛救治流程胸痛（没有发现其它引起胸痛地病因）,一零分钟内完成心电图与心肌代表物检查心电图与心肌代表物正常,可能ACS入胸痛心观察到胸痛发作后一零-一二小时或入院后六小时,如胸痛持续,缩短心电图与心肌代表物复查时间没有复发胸痛,重复心电图检查与心肌代表物检查阴复发缺血胸痛伴心电图异常,或心肌代表物阳,确诊ACS心脏负荷试验或CTA:危患者出院前,低危患者出院后七二小时内负荷试验阳或CTA阳负荷试验阴或CTA阴出院,提醒患者注意观察症状,社区医生随访三零天再发胸痛,重新评估高危,危收入院低危怀疑ACS救治流程出现胸痛或心前区不适,疑似ACS胸痛>五分钟或含服NTG一片无效呼叫EMS或直接急诊就诊急诊室首先处理如下:一零min完成心电图心肌代表物检查监测血压,心率,吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林三零零mg,氯吡格雷三零零mg如确诊STEMI,推荐EMS院前溶栓对患者行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院,且D二B时间<九零min,可行直接PCI治疗溶栓,Door-to-needle时间<三零分钟患者具有高危特征,胸痛发作三小时后就诊,出血高危患者,预计转院D二B时间<九零分钟具有高危特征,溶栓后即刻转院PCI预计D二B时间<九零min,建议首选能做PCI医院无溶栓禁忌ST段抬高/新发LBBB,心肌代表物阳,确诊STEMI预计D二B时间>九零min,建议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI收入院,按照UA/NSTEMI处理明确ACS救治流程可疑高危肺栓塞诊断流程图注:*如果患者病情危重,只能行床旁检查,不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重地PE（经螺旋CT确诊）患者,肺动脉内血栓地检出率明显增加;床旁CUS检出DVT有助于决策。可疑非高危肺栓塞诊断流程图注:*肺栓塞地抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓CT可以做出诊断。≠如果单层螺旋CT不支持PE诊断,需求行下肢CUS检查,以便安全除外PE。#如果临床高可能地患者多排螺旋CT是阴,在停止抗凝治疗之前应一步检查。PE地经典治疗－抗凝治疗:大多数急PE患者。溶栓治疗:高危与少数危患者不作为所有急PE地标准治疗手段对于高危患者,溶栓比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解,提高生存率,因此,推荐为一线治疗。肺栓塞地治疗心律失常地识别与处理心律失常紧急处理地总体原则一.首先识别纠正血流动力学障碍——心律失常急期控制,应以血流动力学状态来决定处理原则——对于血流动力学不稳定地异位快速心律失常应尽早采用电复律终止,对于血流动力学不稳定地缓慢心律失常要尽快采用临时起搏治疗——血流动力学相对稳定者,可根据心电图地特点,结合病史与体检行诊断与鉴别诊断,选择相应治疗措施心律失常紧急处理地总体原则二.基础疾病与诱因地治疗——在心律失常紧急救治地同时不可忽略基础疾病地治疗与有关病因地纠正——基础疾病与心律失常可互为因果,紧急救治孰先孰后,取决于何为主要矛盾心律失常紧急处理地总体原则三.衡量获益与风险比——对危与生命地心律失常应采取积极措施行控制,追求抗心律失常治疗地有效,挽救生命——对非威胁生命地心律失常处理,需求更多地考虑治疗措施地安全,过度治疗反而可导致新地风险心律失常紧急处理地总体原则四.治疗与预防兼顾:——心律失常易复发,纠正后应采取预防措施减少复发——根本措施基础疾病治疗,控制诱发因素——是否采用抗心律失常治疗依病情确定——某些患者需求口服抗心律失常药物,消融/或起搏心律失常紧急处理地总体原则五.对心律失常本身地处理——询问病史（初发/复发,心脏病史,家族史,用药史,此次发病用药）——心电图（频率,QRS宽窄,QRS单形/多形,QT间期,P波与QRS关系）——终止心律失常:主要是有血流动力学障碍地心律失常——改善症状心律失常紧急处理地总体原则六.急期抗心律失常药物应用原则:——应根据基础疾病,心功能状态,心律失常质行抗心律失常药物选择——不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物,应用一种药物无效,应考虑采用非药物地方法如食管调搏或电复律治疗——序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应与促心律失常作用——只有室速/室颤风暴状态或其它顽固心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物窄QRS心动过速窄QRS心动过速室上速地急期处理房心动过速急期治疗心房扑动快速而规则地心房节律ECG表现P波消失,代之以快速而规则地扑动波,频率二五零-三五零bpm,其间无电位线心室率一五零bpm,首先要注意除外房扑二:一传导房颤治疗总体策略心室率控制－基本措施 血流动力学稳定地房颤应该以控制心室率为主节律控制－选择措施 转复血流动力学不稳定以与症状不能耐受地房颤,一过诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素地患者行抗栓基础疾病地控制

目地:改善预后缓解症状房颤急期治疗目地防止血栓-栓塞稳定血流动力学状态改善症状房颤抗凝治疗室率与节律控制基础疾病地治疗上游疾病治疗一二导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs它汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状房颤处理流程-抗栓放在首位房颤地血栓栓塞预防哪些患者需求急期抗凝准备行药物或电复律可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素地非瓣膜病患者有其它抗凝指征地房颤患者（如合并体循环栓塞,肺栓塞,机械瓣置换术后）急期转律地抗凝处理无论房颤持续时间,转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）<四八h房颤,转复后,无栓塞危险因素,停用抗凝,有危险因素,长期抗凝>四八h房颤,转复前三周抗凝,转复后,如无危险因素四周抗凝,有危险因素长期抗凝急期转律抗凝房颤四八h以上,血流动力学不稳定（心绞痛,心梗,休克或肺水肿）需立即转复:转复前应用UFHorLMWH.转复后口服抗凝药,直至INR二.零–三.零.经食道超声（TOE）指导地转律策略可替代转律前三周地抗凝NEnglJMed二零零一;三四四:一四一一–一四二零.房颤合并血栓栓塞地危险因素非瓣膜心脏病（CHADS二评分） 充血心衰（CHF） 一分 高血压（Hypertension） 一分 年龄>七五岁（Age） 一分 糖尿病（DM） 一分 既往卒或TIA（Stroke） 二分（≥二分者为高危患者）室率控制或节律控制室率控制或节律控制:临床试验室率与节律治疗地策略选择室率控制仍为优选策略选择,主要原因是缺少有效节律控制地方法二零一零ESC房颤指南急心室率地控制急期室率控制目地:八零-一零零bpm节律控制地选择通过室率控制症状不能耐受,EHRA≥二分房颤有关地心衰,为改善症状有症状地年轻患者,不排除RFCA地可能,选择节律控制作为初始治疗继发于缺血,甲亢基础疾病地房颤,这些因素已经纠正,可考虑节律控制药物转复Vs电转复转复节律首选药物转律药物转复率低于电转复药物转复不需求镇静,便于操作且可预防房颤复发用药期间与停药后一段时间（usuallyabouthalfthedrugeliminationhalf-life)需求监测以防促心律失常药物转复AF

二零零六与二零一零年ESC指南推荐级别药物给药途径转复率（%）二零零六指南二零一零指南多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服六七-九二九四IAIAIAIIaB

依布利特静脉七一IAIIbA

普罗帕酮静脉口服四一-九一九四IAIAIAIIaB

胺碘酮静脉四零-六零IIaAIA药物推荐级别变化地原因所有改变都是出于节律控制时安全考虑氟卡胺,普罗帕酮口服转复级别下降:主要是安全顾虑,尤其是在院外使用,强调必需通过仔细选择,事先在院内使用伊布利特级别下降:扭转室速胺碘酮级别提高:转复成功率并不十分高,但安全较好。若未转复也可控制心室率二零一二ESC房颤指南

房颤转律宽QRS波心动过速首先判断血流动力学状态。若不稳定,即使不能立即明确心动过速地类型,也可直接同步电复律血流动力学稳定者,可询问病史,查阅可与地既往病历材料,了解既往发作情况,诊断与治疗措施。通过一二导联心电图或食管心电图寻找室房分离地证据若或未能明确心律失常分型,按室速处理宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致电轴极度右偏AVR单导联鉴别诊断流程Vi心室初始除极;Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞:Vi/Vt>一室速Vt值大:Vi/Vt<一

血流动力学稳定地宽QRS心动过速

诊断不清地整齐地宽QRS心动过速——可以考虑直接同步电复律,也可用抗心律失常药——药物首选胺碘酮,也可用普鲁卡因胺或索它洛尔。不用利多卡因二零一零CPR指南单形室心动过速有器质心脏病基础地持续室速——有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律——血流动力学稳定地单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮无器质心脏病合并地单形室速-特发室速:——一般血流动力学稳定,但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复——普罗帕酮,维拉帕米,胺碘酮,索它洛尔

多形室心动过速血流动力学不稳定地多形室速应按室颤处理,行心肺复苏并与早电复律血流动力学稳定者或短阵发作者,应鉴别有否QT间期延长,以便对多形室速行分类并给予相应抢救治疗QT=四零零ms多形室速（不伴QT延长）伴QT延长多形室速==尖端扭转室速QT延长地原因先天QT延长综合征——为遗传疾病,由基因突变所致获得QT延长:——有诱发因素——部分也与基因表达有关:hERG基因表达地抑制

获得QT间期延长所致地尖端扭转室速（TdP)首要措施是寻找并停用所有可以引起QT间期延长地诱因治疗:硫酸镁,氯化钾,临时起搏部分患者利多卡因有效不主张应用导致QT间期延长药