公立医院经济合同内部控制审计探讨

财政部于2012年发布并于2014年1月1日起施行《行政事业单位内部控制规范（试行）》（简称《规范》），《规范》指出，单位应当对合同实施归口管理，建立财会部门与合同归口管理部门的沟通协调机制，实现合同管理与预算管理、收支管理相结合；2015年财政部《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》指出[1]，全面建立、有效实施内部控制，确保内部控制覆盖单位经济和业务活动的全范围，贯穿内部权力运行的决策、执行和监督全过程，规范单位内部各层级的全体人员[2]。我国是以公立医院作为医疗服务体系的重要主体，在国家全面深化医改的政策背景下，作为公立医院的内部审计工作更要与时俱进，紧跟时代潮流，及时、合理、合法调整战略，构建以内部审计为核心的内部控制框架体系。一、公立医院合同管理中的常见问题随着医院规模的不断扩大，医院每年都有数以亿计的药品、医用耗材、医疗设备、维修服务、基建修缮工程，品种繁多的零星物资采购等，相应对外签订的经济合同（协议）数量、金额逐年递增，同时由经济合同签订不当引发的潜在风险逐渐显现出来，使得医院经营管理难度逐渐加大。为满足医院现代化管理的需要，保障医院合法权益，部分医院的审计部门相应开展了经济合同审计工作，在健全和完善医院合同管理内部控制方面发挥了一定的积极作用，同时也存在一些问题。（一）合同管理内部控制制度不健全内控制度是医院经营活动的体制保障，是医院的管理体系中不可缺少的一个组成部分。一套健全、有效的内控制度，有利于医院运行的规范化和标准化，提高医院经营效率，规范医院经济秩序。但目前医院合同管理方面的内控制度并不完善，只对合同订立的范围、条件和签订流程作了相关规定，内控制度主要集中在合同的订立层面，未建立合同履行及监督审查、缺乏合同纠纷相关管理规定、无合同归档管理等规定，无法达到《行政事业单位内部控制规范（试行）》中合同内部控制的要求。通常合同签订的每一个环节都很重要，尤其是合同履行方面，如果合同履行出现偏差，就会影响整个医院有序运行，甚至带来经济损失。（二）合同签订前审核力度较弱在签订合同前，医院须严格审查对方的资质和履约能力。一般性合同主体，审查其营业执照经营范围；国家限制经营、特许经营及法律、行政法规禁止经营的业务，还须审查是否具备相应的行政许可证、特殊资质证书，在经营（有效）期限内且通过年检才具备有效经营的资格[3]。实际工作中，有时未审查对方营业执照等资质文件，对该公司的性质、经营范围、经营资格等基本信息不甚了解的情况下草草签订了合同。合同签订前还须审查项目预算、项目审批程序，对于涉及三重一大的采购项目，还应与三重一大决策结果核对，对于不合规的采购项目及时采取措施制止并请示院领导，可以有效规避违规采购带来的风险。（三）合同订立阶段缺乏严谨性合同订立阶段存在对合同形式和内容审核不够严谨的问题。签订合同时，首先，合同形式上的审核把关，包括合同内容是否真实、合理，合同要素是否完善、文字描述是否严谨等。其次，合同实质上的审核把关，合同与国家的法律法规、医院总体战略目标是否相冲突，如措辞表述及合同条款不够严谨，容易引起歧义和误解，导致合同难以履行或引发争议；如合同条款不全面、不完整，合同内容存在重大疏漏或欺诈导致医院利益受损等。（四）合同履约环节控制不足在合同的签订环节，医院经办部门对其比较重视，合同签订以后，则往往轻视对合同内容的分析，导致合同签订与实际执行过程出现脱节。合同签订以后大多数往往束之高阁，具体采购人员对合同条款不甚了解，合同执行仅凭经验可能会损坏医院的正当利益，也可能会给日后的合同纠纷埋下隐患。主要表现在以下几个方面：合同在具体执行过程中所咨询、采购、销售等服务的单位是否为合同的签约方，是否存在与其他第三方往来而没有相应合同或条款的约束；是否按照经济合同规定的时间提交经济成果，是否按照规定的时间收取或支付款项，是否按规定的时间提供相关服务；是否按照合同规定的时间接收标的物的数量，是否存在数量短缺；是否按照合同规定的条件支付或收取经济款项，所支付或收取的款项是否为合同规定的比例，是否存在超合同规定的支付情况，是否采用规定的付款方式；是否提供真实、合法的票据，是否按照合同规定的日期、金额开具或接收票据；是否按合同规定的交易地点交付标的物，是否存在不按规定的交易地点产生额外的费用；验收、付款等程序是否经过相应的权限人审批等。（五）合同变更不够严谨按合法程序签订的合同，对合同双方都具有法律上的约束力，双方都负有全面履行合同的义务。但是，在合同履行的过程中，根据实际执行情况或市场行情的变化，对原合同的部分内容进行变更也是一种普遍现象，如果发生类似情况，合同各方协商一致后，遵守相关的法规条令与相关的流程，遵守医院的相关规章制度，合法办理合同变更，及时签订书面补充协议。但在实际工作中，有些单位或部门在变更合同时常以口头协定来代替书面协议，如对方缺少诚信，事后不承认变更内容，单位的合法权益将得不到根本保障，且易产生不必要的纠纷。二、产生问题的原因分析（一）缺乏法律意识任何违背法律所签订的合同都是无效合同，不受法律保护。合同的作用是规范合同各方主体的行为，保护他们的合法权益。但有些公立医院管理层没有充分认识合同与法律的关系，依法订立和履行合同的法律意识较为薄弱。（二）缺乏合同管理意识合同管理涉及合同洽谈、草拟、签订、履行、变更、中止、终止或解除全过程。经济合同的签订和履行是医院对外开展经济活动不可或缺的手段，因此，需要建立完整化、科学化的规章制度与流程来规范其过程。目前，很多公立医疗机构经济合同管理的内部控制相对滞后[4]，有些医疗机构虽已经建立了管理制度和流程，但与实际工作相对脱节，往往流于形式，很难落到实处执行；而有些公立医院的经济合同管理制度长期缺失，无章可循。对经济合同的认识与重视程度不够，签订经济合同意识淡薄，缺乏经济合同管理方面的相关专业知识，往往会出现事后补签合同、合同签订的具体范畴不明晰、经济合同管理不归口及签订时存在不规范等诸多问题。未订立合同、未经授权对外订立合同、合同对方资质和履约能力未达要求、合同内容存在重大疏漏或欺诈等，都会导致医院合法权益受到侵害。（三）合同管理内部控制制度不完善，执行力度不够建立、健全一套完整的内部控制体系并保证其有效运行是一项系统、复杂的任务。近几年，各家医院在内部控制建设方面均作出努力，制定了详细的内部控制管理制度，各项规章制度对医院各项业务管理作出相关规定，但仍有部分管理环节缺乏细化的管理制度；也有一些制度本身有缺陷，实际执行起来有难度；有些制度制定后，就被锁进了文件柜，置之不理。同时，部分医院因为缺乏严格的考核，规章制度往往是个摆设，制度是一套，实际操作起来又是另一套。三、加强合同管理内部控制若干建议（一）评价医院内部控制制度1.内控制度健全性、有效性的评价审查和评价医院是否制定职责明确、科学规范的经济合同管理制度，是否落实对合同拟订、审批、履行等关键环节程序的相关要求。合同签订前业务经办部门是否进行事前调查，审查合同对方的主体资格、资信情况；是否严格执行政府采购等国家相关法律法规的规定；是否按照医院规定的权限和程序签署合同；是否存在超越权限批准订立合同或未经授权擅自以单位名义对外签订合同的情况；对签订补充合同、变更、中途解除合同等是否按规定执行；是否明确合同专用章的保管和使用责任；是否按照合同条款的约定和医院付款的审批流程办理合同价款结算；是否对合同履行情况实施有效监控等，以维护医院合法权益。2.岗位设置及职责的合理性评价为防范风险，医院应建立经济合同事前控制制度，构建对层级协同、多部门共同审批的经济合同会签模式，明确经济合同管理各个职能部门的风险控制点，不同部门应有各自的职责分工和管理责任。在经济合同会签模式下，医院合同需要经合同经办部门、财务、审计、法务、分管领导、党委书记等多层级审批。合同经办部门应按其职责范围，在其职能范围内办理相关合同业务，经办部门负责人应履行如下职责：对本科室签订合同的需求进行确认，对合同稿内容进行把关，对整个合同业务负全责。财务部门审核合同的预算、付款方式等经济性条款。审计部门应履行如下职责：在合同签订前会同其他相关部门共同参与采购事项的市场调研，对采购过程的真实性、合理性、有效性及规范性等进行审计监督；审查应包含合同内容的合法性和条款的准确性等；对生效合同的执行进行全程跟踪审计监督。重大合同或法律关系复杂的合同应由法务部门审核，未设置法务部门的可聘请专业的法律顾问参与。分管领导、党委书记作出最终决策。不同职能部门各司其职，保证合同法律条款、商务条款、技术条款各条款的完整性、准确性和有效性。（二）对合同管理实现分级控制管理内部控制的核心要素就是监督。经济合同管理的监督分三个控制层次，一是日常持续性的监督管理，二是资金流的控制监督管理，三是独立性的监督管理。第一个层次由经济业务发生所在部门进行合同签订和管理，合同归口管理部门应严格按照医院内部控制的流程、不相容职务岗位设置等相关规定，建立第一道监督防线。所有合同都会涉及资金流向，所以，财务部门为第二道监督防线，第二个层次由财务部门把关，对合同涉及的金额、付款条件、结算、索赔及发票等关键内容进行审核[5]。第三个层次由独立性较强的审计部门主导，建立监督防线，以审核控制为主，以经济合同内部控制审计为手段，找出合同管理中存在的弱点和问题，防范其隐藏风险，对内部控制有效性提出审计意见，并提出相应的改进措施，以进一步完善合同内部控制管理。（三）发挥内部审计在合同内部控制管理中的重要作用医疗机构内部审计是内部控制体系中的一个重要环节，也是达到内部控制目标的重要方法之一。内审部门独立于业务管理部门，不从事具体业务活动，这使得内部审计可以客观地对合同管理中隐藏的风险进行识别，及时建议业务部门采取必要的措施控制风险，充分发挥其评价职能的作用，从而规范合同管理，促进医院内部控制制度的完善。对医院合同管理中屡次出现的问题，内部审计需要分析其出现的根本原因，争取为医院管理层出谋划策，提供一些建设性的建议。可以通过引入信息系统的建设，以信息系统为支撑，建成权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理可得的内部控制管理体系，结合具体的制度和流程来设计的医院合同管理内部管理控制系统，有利于发挥内部审计力量强化对合同管理的内部控制管理，较大程度上防范合同管理风险，提升内部控制管理的效率与效果。（四）建立健全责任追究制度并有效执行医院应统一对各业务经办部门的业务范围、工作职责和签约权限作出详细的规定，各业务部门应详细梳理自己科室的业务，建立健全不相容职务相互分离制度，明确相关岗位职责，建立和完善授权审批制度及责任追究制度。对合同管理过程中发现的问题，业务部门应指派相关责任人解决，并规定解决问题的期限；在限期内无法解决的应当向医院分管领导汇报，由分管领导协调有关部门配合解决；如果该问题导致医院经济利益受到损失，而且这种损失确实是由相关责任人的不切实履行职责引起的，应严肃查处，按医院内部的责任追究制度执行。同时通过医院信息化建设，利用医院合同管理内部控制管理系统，合同文本及相关资料将以文字、图片等电子文件留存，有助于对合同的执行效率、进度、款项支付进度等提供及时方便的信息查询，