全过程质量管理课件

建设医院全过程质量管理体系首都医科大学附属北京同仁医院信息中心2015年11月全过程质量管理主要内容全过程质量管理概述1全过程质量管理的具体内容23全过程质量管理的信息化8/11/2024全过程质量管理全过程质量管理的概念全面质量全过程质量管理就是医院以全面质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让患者满意和医院所有成员及社会受益而达到可持续发展的的管理途径。

全员参与全面管理的方法制度结合全过程8/11/2024全过程质量管理全过程质量管理的概念我们还必须强调在流程设计和医疗过程中消除可能的质量隐患，未雨绸缪以自身工作质量为重点，因为医疗质量和服务均取决于自身的工作质量工作质量定量分析预防为主内部客户将内部客户的概念扩充到全院范围，即下道工序就是上道工序的内部客户，不将问题留给他人只有定量化才能准确评估工作绩效，从而获得质量控制的最佳效果8/11/2024全过程质量管理全过程质量管理的常用工具（PDCA）55%PDCA实施结果与目标对比对实施结果总结分析未解决问题转入下一循环分析现状找出原因找出主要原因制定措施实施计划与措施PDCA管理循环是全面质量管理最基本的工作程序即计划(Plan)、执行(do)、检查(Check)、处理(Action)8/11/2024全过程质量管理我院开展全过程质量管理的目的弘扬同仁品牌医院可持续发展提高核心竞争力提升管理水平医院患者提高患者满意度和信任度保障就医安全保证医疗过程质量统一医患利益8/11/2024全过程质量管理医院全过程质量管理的内容医疗管理技术管理科教管理经济管理人才管理环境管理服务管理设备管理物资管理核心专业能力环境管理服务管理后端管理体系保障体系8/11/2024全过程质量管理医院核心——医疗全过程质量管理要达到的目标转变1.医院质量2.过程质量3.病种医疗5.持续改进4.病人满意6.受益者推动医疗质量管理个体质量终末质量病例医疗医疗安全管理者推动质量管理8/11/2024全过程质量管理医疗全过程质量管理的具体内容全员参与全过程全面质量全面管理院级质量管理委员会科级质控小组自我质量检查患者诊疗过程：门急诊、住院、医技、护理诊疗直接保障：药事、采供血、医工、医保、膳食诊疗间接保障：信息、通信、保卫、环境、院感等接诊检查三级医师查房疑难病例讨论病历书写会诊大手术、抢救开展新技术

。。。。。。制度健全指标考核质控检查质量培训信息化实时管理同仁品牌意味着承诺医疗品质就是品牌的保证8/11/2024全过程质量管理成本质控全过程质量管理内容效率核心、效益关键

优化资金控制，挖掘资本效益核算医疗成本，规范医务行为全面统筹成本，减少资源浪费核算环节效益，科学设计绩效效率决策采购，合理划拨经费8/11/2024全过程质量管理人事质控全过程质量管理内容-标准决定聘用绩效印证标准绩效决定奖惩激励累积经验经验产生职业职业统一个人和集体全程管理“行为”，准确界定“绩效”8/11/2024全过程质量管理科教全过程质量管理内容学院型医院目标的基石引进现代项目管理模式科研项目全程绩效控制教学分级分项指标量化建立同仁知识管理体系8/11/2024全过程质量管理行政全过程质量管理内容

提高沟通和纠责效率降低传递和考核成本信息发布范围清晰接收及办理进度可查责任人明确反馈及时、可查减少书面文件、减少会议频次和时间……沟通成本影响管理成本至少15%……8/11/2024全过程质量管理成本管理科教质管医疗质管医疗质量分析医疗风险分析医院感染管理医患关系CRM医护质量管理医疗费用分析医院资金链管理成本分析和控制科研管理进修培训管理教学管理信息化是整合质量管理职能的平台行政人事质管医院考核指标体系医院办公自动化医院审批管理成本质管信息化平台8/11/2024全过程质量管理手麻系统门诊系统电子病历系统住院系统医技和医疗信息管理系统同仁信息化支撑平台信息化支撑平台是全过程质量管理的高速公路全程质控系统8/11/2024全过程质量管理设计原则高水平规划高标准设计高效率运行高质量监控8/11/2024全过程质量管理完成全过程质量管理的关键执行能力科学发展持续改进以终为始8/11/2024全过程质量管理

目标是预防标准是零缺陷8/11/2024全过程质量管理主要内容全过程质量管理概述1全过程质量管理的具体内容23全过程质量管理的信息化8/11/2024全过程质量管理全过程质量管理提高两个效益（社会、经济）以病人为中心全面（全局、全员、全过程）医疗质量为核心技术精湛、服务一流、设施完善、环境优越、管理现代化的一流大型学院型医院。全过程质量管理建设内容全过程质量管理医疗管理成本管理人事管理科教管理行政管理过程监控结构优化治疗标化全成本核算资金流优化指标量化档案系统化教学管理建立知识库流程优化部门协同科研管理电子病历HISLIS手麻人事PACS财务同仁共享交换平台全过程质量管理医疗质管-总体结构医疗质管系统（核心环节）

全过程质量管理医疗管理过程监控结构优化治疗标化电子病历医疗质量控制系统感染控制手麻医患关系护理管理HIS医保管理LISPACS医疗质量分析系统临床服务管理系统病案管理全过程质量管理-23-质控部全过程质量管理1、资质及准入管理2.每日全院医疗大交班3、每日质控查房4、核心制度落实督查5、医技管理6、目标管理、考核管理7、建立全过程质量管理信息系统现场办公，实时掌握全院危重病人，确保绿色通道畅通年度《医疗白皮书》全面分析，落实全过程医疗质量管理手术权限、处方权限、抗生素权限、毒麻药权限形成包含日常医疗行为记录和技术考核在内的医师技术档案全年1470余人次，对重点病人、关键医疗环节实现过程跟踪控制常抓不懈，现场评估，书面反馈，整改落实支持平台，配合临床，主动访视，有效沟通全过程质量管理医疗质管-医疗质量分析医院全过程质量管理系统（形成闭环质量管理系统）监测决策调整医疗服务信息医院中长期发展规划的数据支持能集中反映整体或某一方面工作情况的宏观指标反映医院的经济效益情况揭示医院质量存在的内在问题全过程质量管理工作效率门急诊诊量出院病人量实开病房数手术人数合计病房抢救总人次亚科门急诊人次平均开放病床数病房抢救成功人次……工作质量治愈率好转率病死率尸检率七日确诊率病床使用率院内感染率病床周转次数病房抢救成功率……医疗质管-医疗质量分析终末质量指标分析条件设定分析方法结构调整方法医疗过程数据要点分析性别、年龄、人群、入院时间、出院时间、诊断结果、救治过程、危重程度、既往病史、检查情况、处方用药、术前住院天数、术后住院天数、住院天数、诊断符合情况、病种名称、手术类型、科室名称、主治医师、诊疗方法……决策树冒泡法关联性分析……治疗手段影响变化趋势人群分布相关因素关联单病种费用分析全成本核算病人属性的多维立方体过度治疗分析临床路径研究……全过程质量管理医疗质管-医疗质控建设目标减少治疗上不必要的差错；降低医疗成本，合理支付医疗费用；规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理照顾；提高工作效率，减少工作量；通过分析，促进质量持续改进；促使患者满意度上升，提高医院社会效益和经济效益；缩短平均住院日。

基本方法建立治疗质量标准结合实际分解环节单元，建立和完善各环节标准质量管理程序详细制定质量检查方法和完善质量管理目标整合现有系统，建立医院质量实时控制软件管理系统对质量信息进行测量、实现质量的前馈、反馈和实时控制。急性脑血管病抢救流程全程质管系统每一项工作；每一个时间点(段)；每一个事件的实施效果通过信息网络实时显示信息系统消息提示系统所设置的指示灯短信平台的联动其他手段……医嘱类质控点医嘱规范合理用药诊疗时间非医嘱类质控点时限质控点查房要求质控点会诊要求质控点病例讨论质控点要求教育指导质控点交流要求质控点全过程质量管理è界定标准住院日，缩短平均住院日。è减少治疗上不必要的差异。è降低医疗成本，合理支付医疗费用。è根据病情需要合理安排时间和费用。è规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理。è培养自律性加强医疗合作，提高工作效率减少工作量。è通过变异分析，促进质量持续改进。è患者家属预知所接受的照护，主动参与诊疗护理。è使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益。医疗质管-临床路径27全过程质量管理分析、控制住院及门急诊费用增长的趋势、拒付情况、自付情况了解各项指标（出院人次、平均住院天数等）的动态情况费用支出年月科室间的横纵对比分析方便查找原因及时控制住院、门急诊、单病种等费用的情况医疗质管-医保查询与预警全过程质量管理成本质管成本质控（提升医院效益的“钥匙”）成本控制系统核算环节经济效益优化资金流提升经营效益实现成本核算降低医疗成本控制过度消费实现经费划拨及设备采购科学决策规范医疗行为、实现合理消费全过程质量管理

科室成本核算医疗项目核算经营预测与投资决策支出控制医院院级成本核算内部分配支持经济信息分析病种核算成本质管-成本分析全过程质量管理基于数据挖掘的财务分析全成本核算数据医疗资源投入的效益分析经营效益水平及其影响因素分析经营效益结构分析对建设项目、仪器设备购置和技术开发项目的进行成本的效益分析数据挖掘分析财务LIS……手麻全过程质量管理成本质管-资金链管理供应商管理固定资产的绩效、折旧库存管理高风险设备监测大型设备采购科学决策医用高值耗材使用管理减低采购风险通过医院相关参数和统计对库存进行预估全过程质量管理优化人力资源配备科学计算奖惩调动员工积极性人事质管人事质量管理人事质量管理人事质量管理全过程质量管理科教质管-建设内容建设科研规范流程管理科研人员沉积科研结果统计科研工作量建设目标教育教学管理CONTRACT科教项目管理同仁知识库科教管理全过程质量管理科教质量管理沉淀专家医学知识加速病人信息流通辅助推理疾病诊断规则部位与症状的关系、症状与疾病的关系…事实部位库、症状库、时间库、体征库、病因库、药物库、手术库…数据挖掘病理病因、病理生理、发病机制、临床病理、临床生化、临床免疫、临床生理…科教质管-同仁病历知识库控制系统全过程质量管理提高办事效率规范管理流程加强部门沟通节约办公成本行政质管全过程质量管理主要内容全过程质量管理概述1全过程质量管理的具体内容23全过程质量管理的信息化8/11/2024全过程质量管理1.总体设计2.确定指标3.数据获取

4、应用展现8/11/2024全过程质量管理临床科室应用职能科室应用院级应用精细化质量院级应用职能科室应用临床科室应用总体设计8/11/2024全过程质量管理院领导医务处护理部门诊部医工处科研处医保办教育处人事处财务处医疗工作指标服务指标医疗质量指标单项否决设备指标科研考核指标院级绩效医保病人核指标教学指标人才培养经济效率指标总体绩效指标设计全员、全方位、全过程8/11/2024全过程质量管理某科室2013年9月总得分：98指标分类权重一级指标权重当前值基本目标期望目标分数预警医疗工作指标30%平均住院日/天25%

4床位使用率20%

5出院人数及增长百分比15%

5门诊量（较上一年增长百分比）20%

3病房手术例数（较上一年增长百分比）20%

5服务指标20%检查预约时间40%

2出报告时间60%

5…………8/11/2024全过程质量管理科室绩效分数计算公式：医疗工作指标=a1*指标1评分+a2*指标2评分+a3*指标3评分+an*指标N评分服务指标=b1*指标1评分+b2*指标2评分+b3*指标3评分+bn*指标N评分医疗质量指标=c1*指标1评分+c2*指标2评分+c3*指标3评分+cn*指标N评分经济效率指标=d1*指标1评分+d2*指标2评分+d3*指标3评分+dn*指标N评分医保病人指标=e1*指标1评分+e2*指标2评分+e3*指标3评分+en*指标N评分科研考核指标=f1*指标1评分+f2*指标2评分+f3*指标3评分+fn*指标N评分教学指标=g1*指标1评分+g2*指标2评分+g3*指标3评分+gn*指标N评分人才培养=h1*指标1评分+h2*指标2评分+h3*指标3评分+hn*指标N评分设备指标=i1*指标1评分+i2*指标2评分+i3*指标3评分+in*指标N评分单项否决指标=0绩效总得分=K1*医疗工作指标评分+K2*服务指标评分+K3*医疗质量指标评分+K4*经济效率指标评分+K5*医保病人指标评分+K6*科研考核指标评分+K7*教学指标评分+K8*人才培养评分+K9*设备指标评分+K10*单项否决评分注：an、bn、cn、dn、Kn等为权重系数确定权重值确定目标值以计算评分分配系数计算8/11/2024全过程质量管理1.总体设计2.确定指标3.数据获取4、应用展现8/11/2024全过程质量管理指标分类权重一级指标权重目标值临界值医疗工作指标

平均住院日/天

床位使用率

出院人数及增长百分比

门诊量（较上一年增长百分比）

病房手术例数（较上一年增长百分比）

服务指标

检查预约时间

出报告时间

医疗质量指标

病案甲级率

科主任查房率（每周）

全科病例讨论率（每周）

专家门诊出勤率

非计划停手术室手术率

非合理原因延误手术开台时间率

投诉处理率

满意度测评

分级护理达标率

法定传染病报告率

药占比

合理用药

诊断符合率

报告书写合格率

不良事件报告率

医疗纠纷发生率

8/11/2024全过程质量管理指标分类权重一级指标权重目标值临界值经济效率指标

直接成本收益率（较上一年增长百分比）

收入成本率

人均年收支结余

人均年业务收入

医保病人指标

次均费用年增长率

个人自费最高比例

平均住院日

药占比

科研考核指标

立项局级以上课题数

SCI收录论文/篇

核心期刊

课题按时完成率

立项课题数

教学指标

教学事故发生率

研究生培养质量（毕业当年学位获得率）

住院医师培养质量（一阶段考核通过率）

住院医师培养质量（二阶段考核通过率）

继续教育达标率

教学人员保障（脱产教学干事/物诊、外总带教）

学生对科室教学满意度

教改课题立项

教学论文发表

8/11/2024全过程质量管理指标分类权重一级指标权重目标值临界值人才培养

人才梯队建设合理性

各级人才培养计划落实情况

考核管理执行力（绩效、考勤等）

设备指标

大型医用设备使用率

设备回报率

安全隐患发生率

单项否决

医疗事故发生1例

重大医疗纠纷发生1例

重大安全事故发生1例

科室不团结造成不良影响

8/11/2024全过程质量管理1.总体设计2.确定指标3.数据获取

4、应用展现8/11/2024全过程质量管理院级绩效管理指标业务系统获取手动录入获取HISLIS病案首信其他医务处医保办财务处教育处科研处8/11/2024全过程质量管理指标分类一级指标数据获取数据源医疗工作指标平均住院日/天HIS业务系统床位使用率HIS业务系统出院人数及增长百分比HIS业务系统门诊量（较上一年增长百分比）HIS业务系统病房手术例数（较上一年增长百分比）病案业务系统服务指标检查预约时间LIS业务系统出报告时间LIS

医疗质量指标病案甲级率医务处手动录入科主任查房率（每周）医务处手动录入全科病例讨论率（每周）医务处手动录入专家门诊出勤率门办手动录入非计划停手术室手术率医务处手动录入非合理原因延误手术开台时间率医务处手动录入投诉处理率医疗纠纷系统业务系统满意度测评满意度调查系统业务系统分级护理达标率护理部手动录入法定传染病报告率医务处手动录入药占比HIS业务系统合理用药医务处手动录入诊断符合率医务处手动录入报告书写合格率医务处手动录入不良事件报告率医务处手动录入医疗纠纷发生率医疗纠纷业务系统经济效率指标直接成本收益率（较上一年增长百分比）财务处手动录入收入成本率财务处手动录入人均年收支结余财务处手动录入人均年业务收入财务处手动录入8/11/2024全过程质量管理医保病人指标次均费用年增长率HIS业务系统个人自费最高比例医保办业务系统平均住院日首信业务系统药占比首信业务系统科研考核指标立项局级以上课题数科研管理系统业务系统SCI收录论文/篇科研管理系统业务系统核心期刊科研管理系统业务系统课题按时完成率科研管理系统业务系统立项课题数科研管理系统业务系统教学指标教学事故发生率教学管理系统业务系统研究生培养质量（毕业当年学位获得率）教学管理系统业务系统住院医师培养质量（一阶段考核通过率）教学管理系统业务系统住院医师培养质量（二阶段考核通过率）教学管理系统业务系统继续教育达标率教学管理系统业务系统教学人员保障（脱产教学干事/物诊、外总带教）教学管理系统业务系统学生对科室教学满意度教学管理系统业务系统教改课题立项教学管理系统业务系统教学论文发表教学管理系统业务系统人才培养人才梯队建设合理性教育处手动录入各级人才培养计划落实情况教育处手动录入考核管理执行力（绩效、考勤等）教育处手动录入设备指标大型医用设备使用率医务处、医工处手动录入设备回报率医务处、医工处手动录入安全隐患发生率医务处、医工处手动录入单项否决医疗事故发生1例医务处手动录入重大医疗纠纷发生1例医务处手动录入重大安全事故发生1例医务处手动录入科室不团结造成不良影响医务处手动录入8/11/2024全过程质量管理跨系统复杂数据获取的问题：集成平台数据中心（管理、临床）PACS索引全过程质量管理1.总体设计2.确定指标3.数据获取4、应用展现8/11/2024全过程质量管理

文字

文字

文字

文字达成目标挖掘问题促进成长分配利益某科室2013年9月总得分：98指标分类权重一级指标权重当前值基本目标期望目标分数预警医疗工作指标30%平均住院日/天25%

98.6

8.34床位使用率20%

96

90

955出院人数及增长百分比15%

4%

3%

5%5门诊量（较上一年增长百分比）20%

3病房手术例数（较上一年增长百分比）20%

5服务指标20%检查预约时间40%

2出报告时间60%

5…………绩效考核目标明确考核组织确定指标设定目标值设定权重根据绩效分值考核院级应用-绩效考核（按科室）8/11/2024全过程质量管理院领导教育处人事处医保办院级绩效奖惩科研一级指标医疗核心指标医疗质量效率指标合理用药指标经济效率指标医保病人指标科研指标教育指标人才工作设备指标满意度单项否决项一级指标效率指标质量指标经济效益指标科研指标教育指标人才工作指标设备指标满意度单项否决项一级指标医疗核心指标医疗质量效率指标合理用药指标经济效率指标医保病人指标科研指标教育指标人才工作设备指标满意度单项否决项内科系统外科系统医技科室绩效考核-明确考核体系（按学科类别）医务处护理部门诊部医工处财务处8/11/2024全过程质量管理HISLISPACS病案医保同仁医院考核体系1、患者满意度2、预约就诊率3、日均负担门急诊4、