第四十一章泌尿、男生殖系统 结核病人的护理

第四十一章泌尿、男生殖系统

结核病人的护理第一节：肾结核病理：结核杆菌由原发病灶经血行进入肾小球血管丛，在双肾皮质形成多发性微结核病灶即病理肾结核；发展为肾髓质结核即临床肾结核。病理改变为结核结节、溃疡、干酪样坏死、空洞、纤维化。肾髓质结核不能自愈，发展为肾乳头溃疡坏死，至肾盏并扩散全肾，纤维化使肾盏颈或肾盂口狭窄形成闭合性脓肿或无功能结核性脓肾，钙化成为弥漫性钙化肾。病变经肾盂粘膜表面、粘膜下层和结核杆菌尿液直接扩散至输尿管、膀胱和尿道。纤维化使输尿管狭窄致肾积水和脓肾。病理改变有时输尿管完全闭合，含菌尿液不能入膀胱，病变好转即为“自截肾”。膀胱结核继发于肾结核，始于输尿管口周围，扩散至膀胱他处。粘膜充血、水肿，结核结节、溃疡、肉芽肿或纤维化输尿管口呈“洞状”，引起上尿路积水或返流。广泛纤维化形成挛缩性膀胱，容量不足50ML，可引起健侧输尿管口狭窄或闭合不全，形成肾结核对侧肾积水。尿道结核形成溃疡、纤维化导致尿道狭窄。临床表现（一）膀胱刺激症状：尿频是最早的症状，为结核菌酸性脓尿刺激膀胱所致，膀胱结核引起溃疡、尿频加重，有尿急、尿痛。膀胱挛缩有尿失禁（二）血尿：膀胱刺激症状后出现，多为终末血尿，膀胱或肾血管破坏为全程血尿（三）脓尿：镜下和肉眼脓尿，呈洗米水状，为碎屑或絮状物（四）肾区疼痛的肿块：腰部酸痛、肿块（五）全身症状：晚期有发热、盗汗、贫血、消瘦、食欲减退、血沉快，肾积水可恶心、呕吐、浮肿、少尿或无尿辅助检查（一）尿液检查：呈酸性、有脓细胞、少量蛋白和红细胞，尿结核杆菌阳性（二）影像学检查1、X线：平片见肾钙化或全肾钙化。排泄性尿路造影及逆行肾盂造影，早期肾盏边缘不光滑如虫蛀状，继而肾盏、肾盂不规则扩大形成空洞输尿管呈虫蛀状、管腔狭窄。全肾破坏肾功低下或丧失，肾盏、肾盂不显影2、超声检查：严重肾结核确诊病变部位、肾积水、膀胱挛缩3、CT和MRI：图像不清时采用，MRI水成像在对侧肾积水有良好显影（三）膀胱镜检诊断要点（一）症状与体征：尿频、尿急、尿痛，抗感染治疗无效。终末血尿、尿培养无细菌生长或男生殖器结核（二）尿结核杆菌阳性和影像学检查确诊处理原则（一）药物治疗：早期无空洞及脓尿，用异烟肼、利福平、维生素C（二）手术治疗：术前用药2周，术后继续用药1、肾切除术2、保留肾组织的肾结核手术3、挛缩膀胱的手术治疗第二节男性生殖系统结核一、附睾结核病理：结核杆菌尿经前列腺、精囊、输精管感染附睾，从尾部蔓延至全附睾或至睾丸。也可经血行感染。可侵犯鞘膜和阴囊壁，脓肿破溃形成窦道。双附睾结核精液内无精子临床表现和诊断：无痛性结节可形成寒性脓肿，窦道，稀黄色脓液，病变侧输精管变粗，有串珠状小结节。病变不典型需病理检查。与附睾炎鉴别处理原则：抗结核药可治愈。有脓肿和窦道需手术二、前列腺、精囊结核病理：继发于肾结核，后尿道病变蔓延而来。前列腺和精囊纤维化后为坚硬肿块，分泌功能减退临床表现和诊断：偶感会阴和直肠内不适，重者精液少脓血精、不育。直肠指诊前列腺、精囊硬结、无压痛。其他部位结核助于诊断处理原则：抗结核第三节护理护理评估（一）术前评估1、健康史2、身体状况（1）局部：膀胱刺激症状、单双侧病变、男生殖系结核（2）全身：肾功损害、营养、肾外结核、用药情况（3）辅助检查：尿结核杆菌、影像学检查、手术耐受力3、心理和社会支持状况：病人和家属对治疗、预后认知程度，对手术的承受力（二）术后评估1、康复状况：尿液和伤口引流是否通畅、引流液的色、质、量，切口愈合情况2、泌尿系统功能状态：肾积水和肾功能情况、膀胱排尿和贮尿功能3、心理和认知状况：病人和家属对术后用药、护理配合、康复知识掌握情况4、预后判断：评估泌尿、男生殖系结核病程、预后护理诊断：（一）恐惧/焦虑（二）排尿型态异常（三）有感染危险（四）潜在并发症（五）体液不足预期目标：上述护理问题得以解决护理措施（一）术前护理1、一般护理：营养充分、含维生素饮食、多饮水、休息2、药物治疗：术前药物治疗、尿常规及结核杆菌检查、造影观察疗效3、心理护理：讲明药物和手术治疗必要性，消除焦虑，保持愉快心情（二）术后护理1、病情观察：注意血压、脉搏、出血。肾部分切除或病灶切除大量血尿；肾切除伤口内引流血性液体24小时未减少，每小时超过100ML达300-500ML；术后7-14天因咳嗽等突然虚脱、血压下降、脉搏加快为内出血2、体位：肾切除病人血压平稳取半卧位，早期活动。保留肾组织的手术病人卧床7-14天，减少活动。3、饮食：肛门排气后进易消化、营养丰富的食物4、引流管护理：观察记录引流量、色、质5、观察健侧肾功能：连续三日记录24小时尿量、观察第一次排尿时间、尿量、色。术后6小时无尿24小时尿少肾功障碍6、预防感染：观测体温、白细胞数、用抗生素、加强切口护理、引流通畅、适时拔管护理评价（一）是否焦虑减轻、情绪稳定（二）排尿型态是否正常（三）有无体温、白细胞升高（四）肾功是否正常或好转（五）体液能否维持正常范围，有无脱水、血压是否稳健康教育（一）康复指导：加强营养、休息、适当活动、肾造瘘者加强护理（二）用药指导：（1）术后抗结核治疗6个月以上（2）用药要联合、规律、全程（3）注意药物副作用（4）勿用或慎用对肾有害药物如氨基糖苷类、磺胺类（三）定期复查：药物治疗者查尿和造影检查。术后每月查尿常规和结核杆菌，半年无结核杆菌为稳定，5年不复发为治愈（四