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1/13等级医院护理检查要点四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织编号评审内容检查要点检查方法(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。

查看相关资料，询问分管院长要点：

查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。

评分标准：

0分：

无规划、计划，分管院长不了解；1分：

有规划、计划，分管院长不了解；2分：

有规划、计划，分管院长部分了解；3分：

有规划、计划，分管院长了解(2)健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理,职责明确。

查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名要点：

查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各1名，了解职责是否明确。

评分标准：

0分：

未实行三级管理；1分：

三级管理，2人职责不明确；2分：

三级管理，两人职责明确；3分：

三级管理体系明确，三人对职责明确。

(3)分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。

查看相关资料，随机询问相关人员要点：

抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各1名；评分标准：

0分：

无分管院长参加会议记录；1分：

有记录，两人回答不一致；2分：

有记录，两人回答一致；3分：

有记录，三人回答一致。

218护理管理组织体系健全。

(4)有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。

查看相关资料，随机询问护士长和护士要点：

查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各1名评分标准：

0分：

未实施或全部不知；1分：

两人以上知道；2分：

两人以上知道，并实施；3分：

三人及以上知道，并落实。

(5)护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。

查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达30%以上要点：

抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录（学分证）评分标准：

0分：

无外出学习记录；1分：

培训率小于10%；2分：

培训率小于20%；3分：

培训率30%以上。

(1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。

查看相关资料，随机询问各级各类护理人员要点：

抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。

评分标准：

0分：

无制度、职责、规程等资料；1分：

资料齐全，仅一人知晓；2分：

资料齐全，两人知晓；

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