44 第四十四单元 类风湿关节炎

1/144第四十四单元类风湿关节炎44第四十四单元类风湿关节炎第四十四单元类风湿关节炎。

一、病因和发病机制病因尚不清楚，可能相关因素包括：

(一)感染因子认为某些病毒、支原体、细菌都可通过某些途径影响病情进展。

(二)遗传倾向流行病学资料显示本病有一定的遗传倾向，HLADR4某些亚型是本病易感性的遗传基础。

发病机制：

目前认为是由于免疫介导反应所致。

抗原(原始抗原尚未明确)、进人人体后被巨噬细胞等吞噬、消化、浓缩后与细胞膜的HLADR分子结成复合物，被T细胞受体识别，该T细胞辅助淋巴细胞被活化分泌细胞因子、多种炎症介质等，不仅使B淋巴细胞分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(RF)和其他抗体，同时可使关节出现炎症反应和破坏。

免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活可诱发炎症。

滑膜组织中大量的CD4+T淋巴细胞在RA发病中起主要作用，而多种细胞因子能促使骨膜呈慢性炎症状态。

其中TNF一2可进一步破坏关节软骨和骨，导致关节畸形。

TL～1是引起全身症状、血沉加快和C反应免疫球蛋白升高的主要因素。

二、临床表现在成人任何年龄都可发病，多见于3550岁，女性多于男性。

多数起病缓慢。

(一)关节表现1、晨僵受累关节于静止后特别是清晨出现较长时间(1小时)的僵硬，如胶粘着样感觉称晨僵。

为本病活动性指标之一。

例题1：

类风湿关节炎的诊断标准中有对称性关节肿和（2003）[ZL]A.皮疹B.晨僵C.发热D.活动障碍E.肢体麻木答案B例题2：

女性，48岁。

双手关节反复肿痛伴晨僵1年余，近二周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。

首先考虑的诊断是（2004）A骨性关节炎B.痛风C.银屑病关节炎D.类风湿关节炎E.风湿性关节炎答案E协和习题．晨僵在哪类关节炎中表现最为突出A骨性关节炎(OA)B类风湿性关节炎(RA)C强直性脊柱炎(As)D感染性关节炎E风湿性关节炎答案：

B2．痛与压痛，常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、踝、肘、肩、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。

例题1：

类风湿关节炎最常累及的关节是（2002）A.髋关节B.肘关节C.膝关节D.肩关节E.四肢小关节答案E例题2：

类风湿性关节炎最早侵犯的关节是A.近侧指间关节B.掌指关节C.腕、肘关节D.踝关节E.髋关节答案：

A例题3：

近端指间关节呈梭形肿胀常见于（2004）A类风湿关节炎B.风湿性关节炎C.骨性关节炎D.痛风性关节炎E.系统性红斑狼疮答案:B3．肿胀凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。

原因为关节腔内积液或关节周围软组织炎症，病程长者可有慢性炎症性滑膜肥厚。

例题1：

类风湿关节炎的主要表现是（2000）A.游走性大关节肿痛B.全身关节肿痛伴发热、皮疹C.对称性小关节肿痛伴晨僵D.多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍E.腰骶痛伴晨僵答案：

C例题2：

女，50岁。

掌指和腕关节反复肿痛2年余，近1个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可缓解。

首先考虑的诊断是（2000）A.风湿性关节炎B.痛风C.强直性脊柱炎D.骨关节炎E.类风湿关节炎答案：

A例题3：

双腕关节肿痛伴晨僵最常见于（2005）A风湿性关节炎B类风湿关节炎C骨性关节炎D系统性红斑狼疮E痛风答案：

A4．畸形见于晚期病人。

原因：

①滑膜炎的绒毛(血管翳)破坏了软骨和软骨下骨质，形成关节纤维性或骨性强直；②关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。

关节周围肌萎缩，痉挛可使畸形更为加重。

(二)关节外表现1．类风湿结节类风湿结节见于20％一30％患者，位于关节隆突部及受压部皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟腱等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、无痛、对称分布，为本病特异的皮肤表现，示病情活动。

例题1：

除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是(2002)A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节C.小腿发现紫红色痛性皮下结节D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节E.双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常答案：

B(2002)解析：

类风湿结节是类风湿性关节炎较特异的皮肤表现，多位于关节隆起与受压部位的皮下，质硬，无压痛。

被列为类风湿性关节炎分类标准之一。

2．类风湿血管炎可见于任何部位，在眼引起巩膜炎。

3．肺可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎(为渗出性胸液，一侧或双侧，糖含量低。

)4．口、眼干燥见于30％一40％病人。

5．其他周围神经可出现血管炎性神经炎和压迫(嵌压)性周围神经病如腕管综合征等。

心脏受累最常见的是心包炎，超声检查30％病例可见少量心包积液。

胃肠道和肾脏受累少见。

三、实验室和其他检查(一)血象有轻中度贫血(二)C反应蛋白和血沉增高有助于判断疾病活动性。

(三)类风湿因子(RF)类风湿因子是一种自身抗体，可分为IgM、IgG和IgA型(临床通常测得的为IgM型)，其滴度与疾病活动性、严重性相关。

亦可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病。

5％正常人可出现低滴度的RF。

例题1：

关于类风湿因子(RF)与类风湿关节炎(RA)的陈述正确的是A．RF阳性的病人一定都是RA，而且RA病人RF一定都阳性B．RF阳性的病人一定都是RA，但是RA病人RF不一定都阳性C．时阳性的病人不一定都是RA，但是RA病人RF一定都阳性D．RF阳性的病人不一定都是RA，而且RA病人RF不一定都阳性E．在RA病人中，RF一旦出现就不再发生变化答案：

D解析：

60－80%类风湿关节炎患者有高水平类风湿因子，但类风湿因子阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。

(四)免疫复合物和补体70％患者可出现各类型免疫复合物，急性期和活动期常有补体升高(少数血管炎者补体降低)。

(五)关节滑液滑液量增多，白细胞数增加(中性粒细胞为主)粘度差，含糖量低。

(六)关节x线检查对诊断、关节病分期和监测病情演变非常重要。

手指与腕关节拍片最有意义。

早期改变关节端骨质疏松，周围软组织肿胀(1期)；继而关节间隙狭窄(II期)，关节面出现凿样破坏性改变(111期)；晚期出现关节半脱位和纤维化或骨性强直。

(七)类风湿结节活检典型病理改变有助诊断。

四、诊断标准和鉴别诊断(一)诊断标准美国风湿病学院1987年的本病诊断标准如下：

①晨僵持续至少l小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指间关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手x线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性(滴度1：

20)。

有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。

例题1：

类风湿性关节炎辅助检查，特异性较大的是A.血沉增快B.类风湿因子阳性C.抗核抗体阳性D.X线示关节间隙狭窄、畸形E.狼疮细胞阳性答案：

D例题2：

女性，50岁。

反复双腕及指间关节痛伴晨僵3年，检查双侧近端指间关节呈梭形肿胀，有压痛，化验RF1：

160(+)，对确诊最有价值的检查项目是（2005）A抗链球菌溶血素O测定B血沉C影像学DC反应蛋白E血常规答案：

C例题3：

(135～136题共用题干)女，48岁。

反复双手近端指间关节、膝关节痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。

135题．诊断首先考虑A．脊柱关节病B．系统性红斑狼疮C．痛风D．骨关节炎E．类风湿关节炎答案E解析：

中年女性，3个以上关节部位关节炎，包括手关节炎，伴有晨僵，两侧对称，关节周围有皮下结节，符合美国风湿病学会类风湿性关节炎分类表准。

136题．最有助于确定诊断的辅助检查是A．抗核抗体B．血沉C．血C反应蛋白D．影像学E．血抗链球菌溶血O测定答案D解析：

1987年美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准：

1、晨僵2、3个或3个区域以上关节部位的关节炎3、受关节炎4、对称性关节炎5、类风湿结节6、类风湿因子阳性7、放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：

必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。

例题4：

(9~10题共用题干)女性，45岁。

双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。

体检：

肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。

9题.诊断首先考虑（2001）A.系统性硬化症B.骨关节炎C.痛风D.类风湿关节炎E.风湿性关节炎答案：

D）10题.最有助于确定诊断的是A.关节影像检查B.滑液检查C.抗核抗体D.ESRE.CRP答案：

A解析：

美国风湿病学院1987年的类风湿性关节炎诊断标准如下：

①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少六周；②有三个或三个以上的关节肿；③腕、掌指、近指关节肿至少六周；④对称性关节肿至少六周；⑤皮下结节；⑥手X线片改变；⑦类风湿因子阳性（滴度）1∶20。

有上述中四项者即可诊断。

例题5：

(135～136题共用题干)女性，48岁。

反复双手近端指间关节、双膝关节痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。

135题诊断首先考虑(2005)A风湿性关节炎B系统性红斑狼疮C痛风D骨性关节炎E类风湿关节炎答案：

E解析：

反复双手近端指间关节、双膝关节痛伴晨僵2年，是类风湿关节炎的特点，结合肘部伸侧可触及皮下结节，属类风湿结节的可能性大。

136题最有助于确定诊断的辅助检查是(2005)A抗核抗体B血沉C血C反应蛋白D影像学E血抗链球菌溶血素O测定答案：

D解析：

1987年美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准：

1、晨僵2、3个或3个区域以上关节部位的关节炎3、受关节炎4、对称性关节炎5、类风湿结节6、类风湿因子阳性7、放射学改变，在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：

必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。

例题6：

按诊断标准，下列哪项不是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现A.关节肿痛6周B.对称性关节肿C.腕、掌指、指间关节肿D.关节畸形E.晨僵答案：

D解析：

关节畸形多见于类风湿性关节炎较晚期患者，为类风湿性关节炎一种转归，而非诊断必备表现。

例题7：

女，50岁，反复低热1年，伴四肢大小关节肿痛。

WBC8．0109／L，Hb100g／L，ANA(-)，RF(+)。

经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是A.风湿性关节炎B.系统性红斑狼疮C.骨关节炎D.类风湿关节炎E.结核菌感染引起的关节炎答案：

D解析：

病史一年，累及四肢大、小关节，RF(+)，应考虑类风湿关节炎。

例题8：

女性，48岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，查ANA低滴度阳性，RF(+)，IgG和补体升高，最可能的诊断是(2004)A.多肌炎B.系统性红斑狼疮C.类风湿关节炎D.干燥综合征E.混合性结缔组织病答案：

C(2004)解析：

晨僵、对称性多关节肿痛3个月，RF(+)，应考虑类风湿关节炎，补体升高可与系统性红斑狼疮鉴别。

类风湿关节炎可出现ANA低滴度阳性。

(二)鉴别诊断1．强直性脊柱炎多见于青壮年男性，以非对称性下肢大关节炎为主，骶骼关节炎具典型的X线改变，后期脊柱呈竹节样变。

有家族史，90％以上患者HLAB27(+)。

血清RF阴性。

2．风湿病性关节炎多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为主，很少出现关节畸形。

关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。

血清AS0滴度升高，RF则阴性。

3．骨性关节炎多见于50岁以上，以负重关节如膝、髋受累为主，手以远端指间关节骨性增生和结节为特点。

血沉正常，RF阴性。

4．银屑病关节炎有皮肤银屑病史，累及关节以远端指关节为明显，可同时有骶骼关节炎和脊柱炎，血清RF(一)。

5．系统性红斑狼疮关节病变轻，关节外系统症状突出：

如皮疹、蛋白尿等，血清抗体、双链DNA抗体阳性，低补体血症。

五、治疗由于病因不明，目前尚缺乏根治疗法。

治疗目的是减少或消除炎症，控制疾病进展，促进修复。

应尽早合理用药。

改善症状药物有三大类：

(一)非甾体抗炎药(NSAID)通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸转变为前列腺素等炎性介质，达到控制关节肿痛目的。

此类药物品种多，目前常用有布洛芬、萘普生、双氯芬酸(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)、舒林酸(奇诺力)等，上述各药至少服两周方能判断其疗效，效果不明显改用另一种NSAID。

一般不宜两药物同时服用。

主要不良反应为胃肠刺激和肾间质损害。

(二)慢作用抗风湿药本类药物作用于病程中的不同免疫成分，认为有控制病情进展的可能。

目前主张诊断明确RA后尽早选用本类药物。

常用药物有甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，金制剂(口服为金诺芬，又名瑞得)。

其次青霉胺硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等也可选用。

中药雷公藤总苷有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。

例题1：

7.一类风湿关节炎患者，病程持续1年余，有对称性多关节肿痛，未经治疗，三大常规及肝肾功能检查正常，首选方案是（2003）A.一种NSAID(非甾体抗炎药)B.两种NSAIDs联合使用C.慢作用药D.慢作用药加NSAIDE.慢作用药加糖皮质激素答案：

D(三)糖皮质激素适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时。

药物的选择性和应用方案要个体化。

一般主张早期应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用。

例题1：

不属于治疗类风湿关节炎的药物是A．双氯芬酸钠B.青霉素C．雷公藤多苷片D．甲氨蝶呤E．强的松答案B解析：

类风湿关节炎不能根治，当今，我们的治疗目标为防止关节破坏、保护关节功能、最大限度的提高患者的生存质量，非甾体类抗炎药（本题中的双氯芬酸钠）和糖皮质激素（强的松）可减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展，而慢反应抗风湿药可改善和延缓病情，应及早使用，慢反应抗风湿药物包括甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺、金诺芬、雷公藤、来氟米特等。

例题2：

(5~6共用题干)(2002)女，40岁，反复手关节痛1年，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。

近月来低热，关节痛加重。

肘后出现多个皮下结节，检查ESR40mm／h，心脏彩超发现小量心包积液。

考虑为类风湿关节炎活动5题．对疾病活动诊断最有意义的检查A.C反应蛋白B.心包积液病理C.类风湿因子滴度D.关节影像学E.补体答案：

C(2002)解析：

类风湿因子滴度增高表示类风湿关节炎活动。

6题．最适宜的治疗措施是A.维持原治疗方案B.改用皮质激素C.加用青霉素D.选用慢作用抗风湿药E.应用皮质激素加慢作用抗风湿药答案：

E(2002)解析：

糖皮质激素适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。

但由于它不能根本治病，停药后症状会复发，需合用慢作用抗风湿药。

例题3：

女性，50岁，对称性多关节肿痛伴晨僵1年余，血RF1∶40(+)，ESRl00mm／h，本患者目前暂不考虑的治疗措施是(2005)A非甾体抗炎药B强的松C环磷酰胺D甲氨蝶呤E关节手术答案：

E解析：

患者处于类风湿活动期，不宜手术。

例题4：

治疗风湿性疾病的药物，下列哪项是错误的A布洛芬B青霉胺C环磷酰胺D强的松EPGE(前列腺素)答案：

Eib3*YQJBtme7+!UMFxpia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6-!TMEwpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLDwoh91WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SKDvog81%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvnf80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$UNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+!UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6-!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLDwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SKDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwpha2XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80%VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf70$UNFyqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMFxpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TMEwpha2XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#TLDwoh91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvog81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCvnf80%VNGyrjb4($UNFxqib3*YQJBtme7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6-!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFyqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMFxpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TMEwpha2XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwoh91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvog81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCvnf80%VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf70$UNFyqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme7+!UMFxpia3*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtle6-!TMEwpha2XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#TLDwoh91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)#SKDvog81%WOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4)ZRKCvnf80%VNGyrmf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIBtle6+!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPIAsld6-#TLEwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WPHzskd5)#SLDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrkc4)ZSKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyrjb4(ZRJCunf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFyqib3(YQJBume7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia3*XQIBtle6+XPHAsld5-#TLDwoh91WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SKDvog81%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvnf80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$UNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+!UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6-!TMExpha2*XPIAtld6-!TLEwph92XPHAsld5-#TLDwoh92WPHAskd5-#SLDwog91WOHzskc5)#SKDvog91%WOHzrkc5)ZSKDvng81%VOGzrjc4)ZRKCvng80%VOGyrjc4(ZRKCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$VNFyqjb3(YRJBumf7+$UNFxqib3*YQJBtme7+$UMFxqia3*YQIBtme6+!UMExpia2*XQIAtle6+!TMExpha2*XPLDwoh91WPHzskd5)#SLDvog91WOHzskc5)#SKDvog81%WOGzrkc4)ZSKCvng81%VOGzrjc4)ZRKCvnf80%VNGyrjb4(ZRJCunf80$VNGyqjb4(YRJCumf70$UNFyqib3(YQJBume7+$UNFxqib3*YQJBtme7+!UMFxpia3*XQ