2013新版修改后患者满意度体验调查问卷表

1布尔津县人民医院护理部临床科室患者满意度调查问卷表尊敬的患者及亲友：您好！非常感谢您对我院的信任。本调查想了解您在我院住院期间，对护理服务的感受和体验，请将您的意见用打“√”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！祝您早日康复！科室：住院天数：天护理级别：①病危②病重③一级④二级⑤三级填表人：①病人②家属序号项目评价1您入院时护士能主动问候、热情接待吗？①热情②较热情③一般④不热情⑤没有及时接待2护士能主动介绍病区环境、设施及告知制度吗？(如安全防盗、探视时间等)①主动②较主动③一般④不主动=5\*GB3⑤没有介绍3住院期间您是否知道护士长和您的责任护士？①知道②部分知道③一般④不知道⑤没有介绍记不清？4当您需要护士帮助时，护士能及时帮您解决吗？①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时5护士做治疗时能主动告知目的及相关注意事项？（例：注射、给药、测血压、灌肠等）①能主动告知②告知部分内容③一般④告知但不耐心⑤没有告知6您在住院期间做各项检查(如B超、CT、核磁等）护士能告知检查科室位置和注意事项吗？①能主动告知②告知部分内容③一般④告知但不耐心⑤没有告知7您在住院治疗期间得到护士尊重①尊重②较尊重③一般④不尊重=5\*GB3⑤很不尊重8您对病房环境的整洁、舒适感到①满意②较满意③一般④不满意⑤很不满意9夜班护士能及时督促病房熄灯①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时10您询问病情和住院费用时，护士能耐心解答吗？①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时11护士长每天能去病房看望您几次？(节假日除外）①>3次②3次③2次④1次=5\*GB3⑤0次12您在住院期间对护理服务总体印象？①满意②较满意③一般④不满意⑤很不满意13您最满意的护士：您最不满意的护士：14您对我们护理服务还有哪些宝贵的意见和建议您的姓名：联系方式：（宅）手机：布尔津县人民医院护理部门诊患者满意度调查问卷表尊敬的女士/先生：您好！非常感谢您对我院的信任。本调查想了解您在我院门诊就诊时，对护理服务的感受和体验，请将您的意见用打“√”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！科室序号项目评价导医护士1您就诊时，护士能主动问候，正确引导①主动②较主动③一般④不主动=5\*GB3⑤没有问候2当您询问时，护士能态度和蔼，耐心解答①耐心②较耐心③一般④不耐心⑤很不耐心3当您需要预约挂号服务时护士能及时解决①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时4当您需要便民服务（如：纸杯、轮椅、平车等）护士能及时解决①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时5您对导医护士的精神面貌和服务总体感到①满意②较满意③一般④不满意⑤很不满意分诊护士1当您询问时，护士能态度和蔼，耐心解答①耐心②较耐心③一般④不耐心⑤很不耐心2护士能主动为您介绍诊区布局、出诊专家、就诊流程等①主动②较主动③一般④不主动=5\*GB3⑤没有介绍3如遇病情紧急情况，护士能及时安排您就诊①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时4当您需要便民服务（如：诊间预约、纸杯、轮椅、平车等）护士能及时解决①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时5您对分诊护士的精神面貌和服务总体感到①满意②较满意③一般④不满意⑤很不满意治疗护士1当您治疗时，护士能热情接待，使用文明用语①热情②较热情③一般④不热情⑤没有及时接待2护士主动为您介绍治疗主要目的注意事项①主动②较主动③一般④不主动=5\*GB3⑤没有介绍3护士操作时，对您态度和蔼、操作熟练①熟练②较熟练③一般④不熟练⑤很不熟练4您对护士的态度及技术感到①满意②较满意③一般④不满意⑤很不满意5您对治疗护士的精神面貌和服务总体感到①满意②较满意③一般④不满意⑤很不满意此次就诊，您最满意的护士：此次就诊，您最不满意的护士：您对我们护理工作还有哪些宝贵的意见和建议：您的姓名：联系方式：（宅）手机：布尔津县人民医院医技科室检查患者满意度调查问卷表尊敬的患者及亲友：您好！非常感谢您对我院的信任。本调查想了解您在医技科室检查时，对护士提供的服务的体验和感受，请将您的意见用打“√”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！祝您身体健康！科室：填表人：①病人②家属

序号项目评价1护士能主动问候、热情接待，使用文明用语①主动②较主动③一般④不主动=5\*GB3⑤没有问候2护士主动为您介绍检查主要目的及注意事项①主动②较主动③一般④不主动=5\*GB3⑤没有介绍3您在治疗时护士态度和蔼，操作熟练①熟练②较熟练③一般④不熟练⑤很不熟练4当您有疑问时护士能态度和蔼，耐心解答①耐心②较耐心③一般④不耐心⑤很不耐心5您此次检查对护理工作总体感到①满意②较满意③一般④不满意⑤很不满意6您最满意的护士：您最不满意的护士：7您对我们护理工作还有哪些宝贵的意见和建议：您的姓名：联系方式：（宅）手机：

布尔津县人民医院外科医生对手术室护士服务满意度调查问卷表尊敬的各位医生：您好！感谢您一直以来对手术室护理工作的大力支持和关注。本调查想了解您对手术室护理工作服务的体验和感受，，请将您的意见用打“√”的方式表示在下面相应的栏目内，您的意见或建议将有助于我们不断提高护理服务质量，确保手术的安全性。感谢您的支持和配合！科室序号项目评价1当您步入手术间时，巡回护士热情接待并使用文明用语①热情②较热情③一般④不热情⑤没有及时接待2护士能主动为患者提供安全、舒适的手术环境①主动②较主动③一般④不主动=5\*GB3⑤没有提供3护士能及时为患者提供安全、准确的手术体位①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时4护士能主动询问患者的感受，并给予合理解决①主动②较主动③一般④不主动=5\*GB3⑤没有询问5护士能与您（麻醉师或医师）配合相互协作①配合②较配合③一般④不配合=5\*GB3⑤很不配合6您对手术室护士配合手术时的态度及技术感到①满意②较满意③一般④不满意⑤很不满意7您最满意的护士：您最不满意的护士：8您对我们护理工作还有哪些宝贵的意见和建议：

布尔津县人民医院麻醉科医生对麻醉科复苏室护士满意度调查问卷表尊敬的医生：您好！非常感谢您对麻醉科复苏室护理的信任。本调查想了解您对麻醉科复苏室护理服务的感受和体验，请将您的意见用打“√”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！祝您工作顺利！序号项目评价1麻醉科复苏室护士能工作主动、热情接待①热情②较热情③一般④不热情⑤没有及时接待2麻醉科复苏室护士认真准备麻醉药品。药物无过期无混放①认真②较认真③一般④不认真⑤很不认真3麻醉科复苏室护士认真准备物品、药品，无过期，数目齐全，性能良好①认真②较认真③一般④不认真⑤很不认真4麻醉科复苏室护士定期检修麻醉机，监护仪，有需求及时更换仪器或部件①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时5麻醉科复苏室①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时6能使用文明用语尊重麻醉医生①尊重②较尊重③一般④不尊重=5\*GB3⑤很不尊重7麻醉科复苏室护士能够随时观察麻醉恢复期病人病情变化并及时记录①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时8护士耐心询问麻醉恢复期患者的感受，及时解决患者的需求①及时②较及时③一般④不及时⑤很不及时9麻醉科复苏室护士能与您配合相互协作①配合②较配合③一般④不配合=5\*GB3⑤很不配合10护士长耐心听取您对护理服务的建议，并给予解决