5药历-急性胰腺炎,轻症VIP

1/15药历——急性胰腺炎,轻症教学药历首页建立日期：

2011-4-10建立人：

****姓名****性别男出生日期1969-10-27住院号****住院时间：

2011-4-109am出院时间：

2011-4-249am籍贯：

****民族：

汉工作单位：

************联系方式南充石油公司身高(cm)165cm体重(kg)60kg体重指数22.04血型：

未查血压（mmHg）130/92mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有吸烟史（20支/日）；饮酒史（半斤/一次）既往病史：

否认肝炎结核史，无外伤手术史，无高血压史。

既往用药史：

不详家族史：

否认家族遗传病史过敏史：

无药物不良反应及处置史：

无入院诊断：

1急性胰腺炎，轻症；2高脂血症出院诊断：

1急性胰腺炎，轻症；2高脂血症临床诊断要点:临床诊断要点:1.中年男性，左上腹疼痛，呈胀痛。

左上腹压痛。

2.全腹B超：

未见异常。

排除胆囊结石。

3.血脂肪酶升高。

4.上腹CT示：

胰腺略为肿大，胰周，左肾区，左肾旁间隙积液。

诊断意见：

急性胰腺炎。

胰周，左肾区，左肾旁间隙积液。

5.TCH:7.0mmol/LTG:16.30mmol/L治疗原则：

1.禁食，心电监护2.维持水电解质平衡，扩容3.抗感染治疗4.减少胰液分泌5.抑制抑酶活性6.导泻7.改善微循环8.制酸，保护胃粘膜长期用药单：

起止时间用药记录4.1010am-4.249am5%葡萄糖200ml左氧氟沙星0.2g4.1010am-4.249am0.9%氯化钠100ml泮托拉唑40mg4.1010am-4.219am0.9%氯化钠100ml头孢拉啶2.0g4.1010am-4.249am丹参注射液250mlivgtt50gtt/分qd4.1010am-4.219am低分子右旋糖苷500mlivgtt50gtt/分qd4.1010am-4.249am5%葡萄糖氯化钠500ml水溶性维生素0.5g4.1010am-4.179am复方氯化钠500mlIvgtt50ivgtt/分qdIvgtt50gtt/分bidIvgtt40gtt/分bidIvgtt50gtt/分bidIvgtt50gtt/分bid4.1010am-4.199am5%葡萄糖氯化钠500ml10%氯化钾10ml4.1010am-4.1710am柴芍承气汤200mltid4.1010am-4.219am低分子肝素钠4000uiHq12h4.1511am-4.1710am奥曲肽0.1mgiHq8h4.209am-4.249am5%葡萄糖200ml还原型谷胱甘肽1.2g4.209am-4.249am苯扎贝特0.2gtid临时用药单:时间用药记录4.1010am0.9%氯化钠100ml硫酸镁60g4.1010am生长抑素250ugiv推st4.1010am0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg4.1010am复方氯化钠500mlivgtt40gtt/分st4.1010am5%葡萄糖500ml10%氯化钾10ml4.1010am曲马多100mgimst4.1010pm0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg4.119am0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg4.119am复方氯化钠500mlivgtt40gtt/分stIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qd口服Iv泵入5ml/hIvgtt40gtt/分stIv泵入5ml/hIv泵入5ml/h4.119am5%葡萄糖500ml10%氯化钾10ml4.121.30am0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg4.129am0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg复方氯化钠500mlivgtt40gtt/分st5%葡萄糖500ml10%氯化钾10ml5%葡萄糖500mlivgtt40gtt/分st4.130.30am0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg4.139am0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg复方氯化钠500mlivgtt40gtt/分st5%葡萄糖500ml10%氯化钾10ml4.1311.10pm0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg4.149am0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg5%葡萄糖500ml10%氯化钾10ml4.1410am8.5%复方氨基酸250mlivgtt40gtt/分st4.149pm0.9%氯化钠60ml生长抑素3mg辅助检查：

Iv泵入5ml/hIv泵入5ml/hIv泵入5ml/hIv泵入5ml/hIv泵入5ml/hIv泵入5ml/hIvgtt40gtt/分stIvgtt40gtt/分stIvgtt40gtt/分stIvgtt40gtt/分stIv泵入5ml/h1.血常规：

检查项目检查结果正常值4月10日4月19日WBC20.533.044.0-10.0*10 /LNEU18.211.543.0-5.80*10 /LNEU-R0.8870.5060.48-0.70RBC3．763.6510

∕LHGB103110g/lPLT153168100-300/L2.生化：

检查项目检查结果正常值4月10日4月19日AST38950-40IU/LALT47530-40IU/LT-Bil24.75.93.420.5Umol/LD-Bil5．81.506Umol/LBUN8.37.91.828.20mmol/LCR77.388.945-104umol/LAMY1721520-220U/LLPS144.134551U/LK3.684.53.55.5mmol/L3.4月10日腹部B超：

肝，胆，脾，胰，双肾，顺尿管，膀胱，前列腺未见异常。

4.4月10日腹部CT：

胰腺略为肿大，胰周，左肾区，左肾旁前间隙积液。

诊断意见：

急性胰腺炎。

胰周，左肾周，左肾旁前间隙积液。

5.4月11日尿常规：

未见异常。

6.4月11日大便常规加隐血：

未见异常。

药物治疗日志2011-4-10首次病程记录药物治疗日志2011-4-10首次病程记录患者，姜宇，男，42岁，因左腹疼痛1天于2011年4月10日9am入院。

病史特点如下：

1.中年男性，起病急，病程短。

2.入院前1天病员开始出现左上腹疼痛，呈胀痛。

开始为阵发性，后为持续性，阵发性加剧，无放射痛及转移性右下腹痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腰痛，尿痛及血尿，伴呃逆3.既往否认肝炎结核病史，无手术外伤史，无高血压，糖尿病史。

4.查体：

T：

36℃，P:110次/分，R:20次/分，BP：

130/92mmHg.神清神差，痛苦病容。

查体合作，皮肤及内膜无黄染。

全身淋巴结未扪及肿大。

颈软，双肺未闻及干湿鸣。

心律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，剑下及左上腹压痛，以左肋区明显。

有肌紧张，无反跳痛。

肝脾未及，移浊阴性，肠鸣稍活跃，双肾无扣痛，双下肢无水肿。

5.辅助检查：

LPS:144.1U/L；Amy:172u/dl；TCH：

7.0mmol/L,TG:16.30mmol/L综合病史及检查，目前诊断考虑：

1.急性胰腺炎，轻症（1）左上腹疼痛；（2）左上腹压痛（3）血脂肪酶升高；（4）TG升高,病员发病已一天多，血Amy目前可正常，（5）CT:胰腺略为肿大，胰周，左肾区，左肾旁间隙积液.2.高脂血症：

TCH：

7.0mmol/L,TG:16.30mmol/L.结合B超检查目前可排除胆囊结石。

目前予硫酸镁，柴芍承气汤导泻，心电监护。

予静滴左氧氟沙星、头孢他啶、丹参、低分子右旋糖酐、水溶性维生素等抗感染，制酸，改善微循环，支持，扩容治疗。

予生长抑素静脉泵入抑制胰腺分泌，并完善各项检查。

治疗方案及用药分析：

1.禁食及心电监护：

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化的化学炎症，禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，减轻对胰腺的损伤。

因胰腺炎易引起代谢紊乱并发不同程度的全身症状，例如急性呼吸衰竭，心力衰竭与心律失常等。

心电监护可密切监测血压，血氧，心率，呼吸等随时可密切观察病情变化。

2.抗感染的治疗：

左氧氟沙星0.2givgttq12h(4.10-4.24)；头孢他啶2.0givgttq12h(4.10-4.21)对于急性胰腺炎的患者，早期应该给予能透过血胰屏障的抗生素，可以有效的预防感染，防止胰周或腹周或腹腔脓肿的发生。

抗生素的选用应遵循覆盖急性胰腺炎（SAP）常见感染菌群主要是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、假单胞菌等，同时能穿透血-胰屏障在胰腺组组织保持较高浓度的原则。

左氧氟沙星和头孢他啶分别为氟喹诺酮类和第三代头孢菌素对胰腺及胰周组织常见的致病菌有较好的作用并能很好的透过血胰屏障，而且头孢他啶对厌氧菌有不同程度的抗菌作用。

该患者入院时血常规检查示：

WBC:20.53*10 /L,Neu-r:0.887,血象高，考虑感染较重，选择左氧氟沙星0.2g静滴Bid和头孢他啶2.0g静滴Bid联用抗感染是可行的。

药学监护：

药学监护：

（1）左氧氟沙星为氟喹诺酮类，在配置和输注过程中要进行避光。

由于其中枢神经和胃肠道副反应较大，输注过程要慢。

每100ml输注时间不少于60分钟；3.改善微循环，扩容，抗凝治疗：

丹参注射液250mlivgtt50gtt/分qd（4.10-4.24）低分子右旋糖苷500mlivgtt50gtt/分qd（4.10-4.21）低分子肝素钙4000UIhq12h(4.10-4.21)急性胰腺炎时，胰腺组织的损伤过程中一系列炎性介质（氧自由基，血小板活化因子，前列腺素，白细胞三烯）和血管活性物质（一氧化氮，血栓素）可导致胰腺血液循环障碍，全血粘度，血浆比粘度，血小板粘附率，红细胞电泳时间增加。

这些血液流变学异常可加重微循环障碍，使微循环血液阻力增大，血流淤滞，血栓形成进而产生组织缺氧，细胞坏死，使胰腺炎不段恶化[1]。

丹参注射液具有抗血栓形成，抗血小板聚集，促进纤维蛋白（原）降解，改善微循环，降低血流的黏稠度，活血化瘀的作用[2],以改善胰腺的微循环达到防止胰腺组织缺血、坏死作用。

低分子右旋糖酐能改善微循环，预防并消除血小板的凝集，减轻血液的粘稠度，降低循环阻力增加血容量[3]。

低分子肝素钙可抑制体内外血栓的形成，有效预防急性水肿型胰腺炎的重症化，可改善胰腺和其他器官的微循环灌注，防止进一步的缺血、坏死以减少再手术率。

所以对于AP的患者联用丹参注射液和低分子右旋糖酐及低分子肝素钙能降低血液粘稠度，抑制血小板聚集，改善微循环，减轻对胰腺的损害，减轻并发症的发生。

药学监护：

（1）由于右旋糖酐可抑制血小板功能，丹参有抗血栓形成、抗血小板聚集和促进纤维蛋白降解的作用，与低分子肝素钙联用，可加重出血的危险，还会诱发胰腺炎应激性溃疡出血或腹腔出血、颅内出血等并发症，注意观察患者的不良反应（黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑等）4.积极纠正水、电解质酸碱平衡：

5%葡萄糖氯化钠500ml水溶性维生素0.5g复方氯化钠注射液500mlivgtt50gtt/分qd（4.10-4.17）5%葡萄糖氯化钠500ml10%氯化钾10ml由于急性胰腺炎多有轻重不等的脱水，禁食、呕吐等也易引起水、电解质紊乱。

水是纠正人体正常生理活动的主要物资，能促进物质的代谢;调节体温、润滑作用等。

电解质主要功能是维持体液的渗透平衡和酸碱平衡；维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成；参与新陈代谢和生理功能活动。

水、电解质平衡的紊乱会导致体液的容量、分布、电解质浓度和渗透压的变化。

这些紊乱得不到及时纠正，常会引起严重后果，甚至危及生命。

所以针对该患者对其的出量(显性失水、尿量和其他非显性失水等)来计算补液总量约4000ml，输入微量元素、维生素等而来维持水、电解质的平衡，维持有效血循环量，防止病情进行性加重。

5.减少胰液分泌：

0.9%NS60ml生长抑素0.3mg奥曲肽0.1mgiHq8h(4.15-4.17)由于胰液分泌旺盛可导致急性胰腺炎。

所以对于急性胰腺炎的患者应积极采取措施减少胰液的分泌。

生长抑素可减少胰腺的内、外分泌及胃、小肠和胆囊的分泌。

降低酶的活性，对胰腺细胞有保护作用。

奥曲肽为生长抑素八肽，可抑制胆囊排空，抑制胆囊收缩素，促胰液素的分泌，减少胰酶分泌，减轻已激活胰酶的损伤作用；对胰腺细胞膜有直接作用，有利于胰腺病变的恢复，而且急性胰腺炎时易并发应激性溃疡或粘膜糜烂或胰腺坏死穿透横结肠导致消化道出血。

而生长抑素和奥曲肽能抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶的分泌。

可改善胃黏膜的血液供应，对胃肠道黏膜有保护作用，可促进黏膜修复。

因此可用于应激性溃疡和消化道溃疡大出血的预防和治疗。

药学监护：

（1）生长抑素在使用时应首先慢速冲击注射250ug作为负荷剂量，而后立即以250ug/h的速度静脉泵Ivgtt50gtt/分qd（4.10-4.24）Ivgtt50gtt/分qd（4.10-4.19）Iv泵入5ml/h（4.10-4.14）入。

由于生长抑素的半衰期只有1.1-3分钟，所以在两次给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射本药250ug,以确保给药的连续性。

（2）奥曲肽静脉持续静注的浓度要求为25～50ug/h，也可皮下注射。

（3）胰腺炎的患者使用生长抑素类药物减少胰液分泌，疗程为3～7天。

6.抑制胃酸的分泌泮托拉唑40mgivgtt30gtt/分q12h(4.10-4.24)泮托拉唑为质子泵抑制剂，可选择性作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中H+K+ATP酶的活性，使壁细胞的H不能转运到胃中，从而抑制胃酸的分泌，从而减少胰液的分泌。

7.给予硫酸镁导泻，柴芍承气汤中药治疗：

急性胰腺炎时，患者往往会出现不同程度的腹胀。

其腹胀的主要原因是胰腺炎的大量渗出及产生的炎症反应造成的肠麻痹所致。

所以对于胰腺炎患者，应积极解决腹部胀气及肠道通气排便的问题，及早给予促胃肠动力药。

硫酸镁口服后，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保有大量的水分，刺激肠蠕动而起导泻作用。

同时，硫酸镁可刺激十二指肠黏膜，反射性地引起胆总管括约肌松弛，胆囊收缩，加强胆汁引流，促进胆囊排空，起利胆作用。

柴芍承气汤是由柴胡、黄芩、白芍、厚朴、枳实、甘草、生大黄组成。

柴胡、黄芩可促进内源性肾上腺皮质激素抑制炎症和降低游离脂肪酸及血甘油三酯，减低脂质过氧化，以及抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白的作用[4]。

大黄能维持肠道菌群平衡，并使紊乱的菌群恢复正常，保护黏膜屏障。

同时，能降低毒素所致的胃肠道微血管的通透性，减轻肠壁水肿，保护黏膜屏障，降低黏膜通透性，抑制肠道细菌易位和内毒素的吸收，促进胆汁排泄，胆汁又和内毒素结合，从而抑制内毒素的吸收[5]。

药学监护：

药学监护：

（1）连续使用硫酸镁可引起便秘，部分患者可出现麻痹性肠梗阻，注意观察患者的不量反应，必要时停药。

（2）口服硫酸镁偶有恶心、呕吐的不良反应，需向患者交待注意事项，解释清楚。

健康教育：

1.保持良好心态，勿焦虑。

2.注意饮食，应以低脂饮食为主，勿暴饮暴食，大量饮酒。

3.定期复查肝功及血脂。

病程记录：

2011-4-105pm患者经治疗后腹痛减轻。

上腹CT增强扫描示：

胰腺略为肿大，胰周，左肾区，左肾旁间隙积液。

病员需输血浆，白蛋白治疗。

向患者及家属解释清楚病情后，患者及家属拒绝输注血浆及白蛋白。

用药情况：

使用了止痛药：

曲马多急性胰腺炎时常常会引起疼痛，对于疼痛剧烈的患者要及时止痛治疗。

可选用盐酸哌替啶或曲马多，禁用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等。

因吗啡会收缩oddi括约肌，加重胰腺炎症状。

而且胰腺炎多有腹胀，肠鸣音。

胆碱能受体拮抗剂并不缓解疼痛，反而会加重肠麻痹。

本患者选用了曲马多。

曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，系消旋体。

其光右旋对映体作用于阿片受体，而光左旋体对映体则抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并曾加神经元外5-羟色胺浓度，从而影响痛觉传递，产生镇痛作用。

其作用强度为吗啡的1/8～1/10。

2011-4-12患者入院时血压是130/92mmHg。

既往无高血压史入院后监测血压103-128/68-85mmHg故目前高血压诊断不成立。

继续心电监护。

急性胰腺炎的治疗以内科综合治疗为主。

早期注意扩容，避免血容量不足加重胰腺炎损害。

患者血脂高，予低分子肝素钙抗凝治疗，同时予导泻、改善微循环、制酸、抑制胰液分泌、抗感染治疗。

目前患者经入院治疗有效，继续原案处理。

2011-4-14今日患者精神尚可，诉上腹痛好转。

无呕吐，无胸闷，气紧，无咳嗽，咳痰，发热。

查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣，心律齐，腹平坦，左季肋区叩痛，左肾区叩痛，但较前有所减轻。

今日继续静脉泵入生长抑素3mgiv泵人5ml/L,抑制胰液分泌。

因患者是完全禁食的，输入8.5%复方氨基酸250mlivgtt营养支持，余处理同前。

2011-4-15患者精神状态可，上腹疼痛好转。

体征：

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹平坦，左上腹深压痛，左肾区叩痛好转。

现患者可进少量流质饮食。

今日起用奥曲肽0.1mgiHq8h抑制胰腺分泌。

余治疗方案同前，密切观察。

2011-4-17患者一般情况可，上腹疼痛明显好转。

昨日已进低脂饮食，患者未诉腹胀，腹痛。

考虑到患者情况好转，无腹痛，已进饮食。

今日停用奥曲肽，停喝柴芍承气汤，停林格氏液。

余同前处理。

2011-4-20患者精神可，未诉明显不适。

复查生化：

AST:95U/L,ALT:53U/L,TP:92.9g/L,GLB:55.6g/L及A/G：

0.7，r-GT:411,TG：

2.61mmol/L,LPS:75.9u/L,HDL:0.88mmol/L。

考虑患者肝功能异常，今日加用还原谷胱甘肽保肝治疗。

患者甘油三脂高，今日加用苯扎贝特调脂治疗，余同前处理。

用药情况：

原治疗方案不变，增加下列药物还原谷光甘肽1.2givgtt20gtt/分qd(4.20-4.24)苯扎贝特降脂0.2tid(4.20-)患者入院后第一次肝功能检查反映肝脏的血清谷丙转氨酶有轻度升高，总胆红素，间接胆红素有升高。

考虑到急性胰腺炎时，血清AST、ATL可增加，而且高胆红素于胰腺炎发病4-7天可恢复正常而未使用保肝药物。

但4月19月复查肝功能仍明显异常。

谷丙（ALT）活性增高提示肝细胞破坏、细胞膜通透性增强；谷草（AST）活性增高常提示线粒体损伤。

任何原因引起的肝细胞损伤均可引起血清乳酸脱氢酶（LDH）活性增高。

血清碱性磷酸酶（ALP），r-谷氨酰转移酶（r-GT）、血清总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）升高，提示该患者胆红素代谢出现紊乱，上述提示有肝功能损害。

故给予还原谷胱甘肽保肝治疗。

还原谷胱甘肽由谷氨酸，半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（-SH），广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能已呈有重要作用。

可通过巯基与体内的自由基结合，转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄。

通过转甲基及转丙氨基反应，还原谷胱甘肽还能保护肝脏的合成、解毒，灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。

患者入院时TCH：

7.00mmol/L,HDL:0.41TG:16.30mmol/L,.于4月19日复查TCH:3.74mmol/L,TG:2.61mmol/L,HDL:0.88mmol/L.甘油三酯仍较高。

给予服用苯扎贝特降血脂