永久性心脏起搏器临床应用

一.人工心脏起搏器的发展史

二、起搏器基本概念起搏器的组成部分与电路脉冲发生器：电路/电池电极导线阴极/人体组织阳极其它传感器脉冲发生器电极导线阳极1.起搏器系统起搏器的特征

大小：如男式手表

重量：20-80克

外壳：钛金属

寿命：10年左右

控制：程控仪遥控脉冲发生器电池：为给心脏发送电脉冲提供能源电路：控制起搏器工作(微处理器)电极导线组成：导体连接器杆绝缘体电极作用：探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层频率适应性起搏器压电晶体压电晶体体动传感器用一个压电晶体检测运动引起的机械信号晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率

加速度计其它电晶体压电晶体2.起搏器功能特点及分代

自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已有50多年。50多年来起搏器技术发展迅速，功能日趋完善。根据人工心脏起搏器功能和特点，可将其分为4代（表1）表1人工心脏起搏器的分代及功能

分代名称问世时间基本功能缺点

第一代固律型1958年起搏起搏竞争性心律失常

第二代按需型1967年起搏、感知起搏器综合征

第三代生理型1978年起搏、感知、各种生理功能起搏器介导性心动过速

第四代

自动化起搏器1992年起搏、感知、各种生理功能工作参数自动化调整价格较贵三、起搏器编码

随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员与病人间的各种交流，1987年国际心电图会议和心脏起搏会议制订了目前通用NBG起搏器的代码。

VVIVVIRAAIVATDDDDDDRVDDDVIDDI等等简历的结构在很大程度上反映了应聘者组织和沟通能力。结构合理的简历都比较简练，一般不超过两页。通常应聘煮了强调自己近期的工作，书写教育背景和工作经历时往往采取从现在到过去的时间排列方式。相关经历常被突出表述。其实，书写简历并没有一定规格，只要通顺易懂即可。要将汽车产品销售出去，首先要找到客户。企业拥有再好、再多的车，如果没有客户，就不能形成销售，从而造成积压。过去那种所谓的酒香不怕巷子深的说法，在当今的市场经济条件下遇到了严峻的挑战。(3)如果骨折使神经、肌腱、重要血管和脏器受阻，还会发生严重的并发症，很容易引起休克、出血、感染、内脏损伤等。1、了解一些自救的常识。2． 必要时与学校联系核实某些应聘者的学历。三、教学过程做面试准备时，切记面试不仅是考核被面试者，而且要把工作岗位描述清楚，这样被面试者就会知道这份工作是否适合他们。因为你代表公司形象，能不能吸引优秀的人选入围，你起着很关键的作用，所以需要做好各方面的准备。当客户进门的时候，销售人员应该面带笑容注视客户，不要给客户心理上产生压力和紧张。一定要说欢迎光临，如果来的不是一个人，销售人员还要与其他的人打招呼，不能忽视同来的任何一个人。进门的时候，不要过多打扰客户，只需占用几秒钟的时间说：“欢迎光临，这是我的名片，您请随便去看一看，如有问题或者需要我的时候，请招呼我一下就可以。”这个时候你应离开客户。这位老总一听：“真的吗？”其实，他也不会开车，销售人员到后面开出一辆自动档车，让他坐上去亲身体验一下。过程：字母代表的涵义A=心房V=心室D=A+VO=没有R=频率调节NBG字母位数代表的意思第1个字母---起搏(刺激)的心腔,只反映起搏功能.第2个字母---感知的心腔,第3个字母---感知后的反应方式.

I=抑制(Inhibited):起搏器感知到病人自身心律后,抑制起搏器发放电脉冲,避免发生节律竞争,以达到同步目的.

T=触发(Triggered):当起搏器感知到病人的自身心搏后,随即触发起搏器发放电脉冲,因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内,故不会再激动心脏,从而避免节律竞争,以达到同步目的.D=I+TNBG字母位数代表的意思第4个字母---频率反应(R)功能或代表程控

(P=单项,M=多项).四、普通起搏器分类可根据电极导线植入部位进行分类：三腔起搏器四腔起搏器单腔起搏器(AAI、VVI)双腔起搏器（DDD）占99%以上五、永久起搏的适应证(参考：植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议(2010年修订版))

支持当前的建议的证据可分为

A、B、C三级级别A:

大数量、多次随机临床试验得出的数据级别B:较少量、有限次试验或设计较好的非随机研究级别C:

仅有专家意见依据ACC/AHA的标准，将器械治疗的适应证分为三类。I类

一致认为必须做

II类

IIa类：

有分歧应该做

IIb类：有分歧可以做III类一致认为不能做窦房结功能障碍永久性起搏

治疗的建议I类适应证(1)窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏。(2)因窦房结变时性不良而引起症状者。(3)由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者。Ⅱ类适应证IIa类(1)自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率<40次／min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关。(2)不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。Ⅱb类清醒状态下心率长期低于40次／min，但症状轻微。Ⅲ类适应证(1)无症状的窦房结功能障碍者。(2)虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起。(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。成人获得性完全性房室阻滞永久性

起搏治疗的建议I类适应证(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：①有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或继发于房室阻滞的室性心律失常；②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓；③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40次／min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者；④射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞；⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞；⑥神经肌源性疾病伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重；⑦清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇。(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓。(3)无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞。Ⅱ类适应证IIa类(1)成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40次／min，不伴有心脏增大。(2)无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证。(3)无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现。仔细掌握面试的进度，只有这样，你才能够在限定的时间内将所有的方面都涉及到。如需要可以把应聘者从一个话题引向另一个话题，如应聘者从一个话题谈论太久，可以礼貌地催促他们。（4）乘车要尊老爱幼讲礼貌，见老弱病残及孕妇要主动让座。3.5.1口头确认如何解决这些问题大部分人在写作简历时是诚实的，但有些人总禁不住要隐瞒不好的方面，夸大自己的成绩。仔细研读每份简历，选出面试对象，为每位面试者准备一些问题。第三个等级臭鸡蛋中华民族崇尚节俭，新鲜食物也要少买一点。时间推移万物变，东西丢掉不划算。有没有办法保保鲜，冷藏、烘干、晾晒、脱水、真空储藏、盐腌一段时间不会变。如何解决这些问题____________________________________________________________这个“假的”是什么意思呢？它往往是最有代表性的。客户有时会直截了当地说，“你这个价格太高了”。“你既然说高了，那么你希望降多少，我根据这些来判断你的购买能力和购买的真实动机”。在这种情况下，有些客户本身不想买车，是来凑热闹的，他就故意说这个车你要让他多少多少钱。可是这是不可能的事情，因为这个品牌的车随便哪一家都不可能卖这么低的价格，如果这个客户在这个问题上纠缠，那么这个客户不是真的想来买车的，他可能是以下几种人：根据产品的特征来锁定客户，是我们在寻找客户之前首先要做的事情。即首先了解你所要销售的汽车产品，这款汽车的客户群在哪里。Ⅱb类(1)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。(2)某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者。(3)清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3S以上的长间歇。Ⅲ类适应证(1)无症状的一度房室阻滞。(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞。(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。慢性双分支和三分支阻滞永久性

起搏治疗建议I类适应证(1)双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞。(2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞。(3)交替性束支阻滞。Ⅱ类适应证Ⅱa类(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥。(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。IIb类神经肌源性疾病伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。Ⅲ类适应证(1)分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。心肌梗死急性期后永久性起搏建议I类适应证(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏一浦肯野系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏-浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞。(2)房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查。(3)持续和有症状的二度或三度房室阻滞Ⅱ类适应证Ⅱa类：无。Ⅱb类房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状。Ⅲ类适应证(1)不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞。(2)仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞。(3)不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞。(4)合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞。儿童、青少年和先天性心脏病患者进行永久起搏治疗的建议I类适应证(1)二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。(2)有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓，此处心动过缓的定义随患者的年龄和预期心率而变化。

(3)手术后高二度或三度房室阻滞持续7d以上或预计不能恢复。(4)先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性异位心律及心功能不良。(5)婴儿先天性三度房室阻滞，心室率<55次／min，或合并先天性心脏病，心室率<70次／minⅡa类(1)合并窦性心动过缓的先天性心脏病患者植人永久起搏器，以预防反复发作的房内折返性心动过速；窦房结功能不良是原有或继发于抗心律失常治疗。(2)先天性三度房室阻滞，1岁以上，平均心率<50次／min，心室停搏2或3个基础心动周期以上，或因变时功能不良患儿有症状。

(3)窦性心动过缓合并复杂先天性心脏病，静息时心室率<40次／min或有>3s长间歇。

(4)先天性心脏病患者，由于窦性心动过缓和房室不同步出现血流动力学异常。(5)先天性心脏病外科术后发生的不明原因的晕厥，合并一过性完全心脏阻滞和残留的分支阻滞，除外其他原因引起者。IIb类(1)先天性心脏病术后一过性三度房室阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。(2)先天性三度房室阻滞儿童和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常。(3)先天性心脏病双心室修复后出现的无症状的窦性心动过缓，静息时心率<40次/min或有>3s长间歇。Ⅲ类适应证(1)先天性心脏病手术后一过性房室阻滞，其传导已恢复。(2)无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房窒阻滞，但无一过性完全房室阻滞。(3)无症状的一度房室阻滞。(4)青少年无症状的窦性心动过缓，心率>40次／min，或最长间歇<3s。颈动脉窦过敏综合征及神经介导性

晕厥起搏治疗建议

I类适应证反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏>3s所致的晕厥。Ⅱ类适应证IIa类反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏>3s。IIb类明显的有症状的神经·心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。Ⅲ类适应证(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。(2)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。某些特殊情况的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者起搏治疗的建议I类适应证HOCM合并符合窦房结功能不良和／或房室阻滞中的I类适应证的各种情况。Ⅱ类适应证

IIa类

无。

IIb类药物难以控制的症状性HOCM，在静息或应激情况下有明显流出道梗阻者。至于I类适应证，若存在心脏性猝死的危险因素，应考虑植入DDD-ICD。Ⅲ类适应证(1)无症状或经药物治疗可以控制。(2)虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据。7.电子阅览室是电子设备重地，为维护网络安全，上机者不准私自装卸、删除随机软件。不准自带设备入内连机操作，严禁烟火，不准吸烟，不得存放易燃、易爆及放射性物品；严禁在可燃物上使用电热器具，电器易发热部位必须做好隔热处理。室内电器设备及线路安装必须符合安全要求。工作人员应都会使用消防器材。下班前认真清查、关闭各终端机，关好门窗，确认安全后方可离开。一、 全体员工要把防火安全放在头等重要的位置，不断提高对服务、行业防火安全的认识，保持清醒头脑。1、管道连接处是否安装好密封材料，以保证位未经加热的空气进入干燥室。4.学生课桌内除放书籍课本、学习用品外，不准存放其他任何贵重物品（如：现金、钱包、首饰、手表、随身听、计算器等）第五章喷雾干燥技术及操作（二）水蒸气蒸馏法：六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。7.主干服务系统发生案件，必须及时报告学校政教处或公安机关查处。供应商应当书面澄清，并加盖公章或签字确认（供应商为法人的，应当由其法定代表人或者代理人签字确认，否则无效。澄清不影响响应文件的效力，有效的澄清材料，是响应文件的组成部分。2．进入校园内的自行车，实行分散定位停放管理。自行车持有者必须按学校规定，分别停放到指定的车棚、场地去，严禁乱停乱放。6.未经市教育局、卫生局、卫生防疫站批准，任何单位和个人不得擅自组织学生实施群体性防治措施。违者要对当事人予以严肃处理，并追究其单位领导人的责任；造成严重后果的要依法追究有关人员的法律责任。收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议I类适应证同时满足以下条件者可植入有／无ICD功能的CRT：(1)缺血性或非缺血性心肌病。(2)充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能(NYHA分级)仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。(3)窦性心律。(4)LVEF≤0.35。(5)QRS时限≥120ms。Ⅱ类适应证1Ia类(1)慢性房颤患者，满足I类适应证的其他条件，可行有／无ICD功能的CRT治疗(多数患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室)。(2)LVEF≤0.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上。(3)LVEF≤0.35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上。(4)充分药物治疗后心功能分级Ⅱ级，LVEF≤0.35，QRS时限≥120ms。Ⅱb类最佳药物治疗基础上LVEF≤0.35、心功能I或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。Ⅲ类适应证心功能正常，不存在室内阻滞者。起搏器适应症的进展1、心电衰竭

心电紊乱

SSS、ⅢAVB阵发性Af、长QT预防Vf。2、心电疾病

非心电疾病

(1)VVS

(2)顽固性心衰

(3)HCM

起搏器适应症的进展1、从治疗心电衰竭发展到纠正心电紊乱从SSS、三度AVB到预防阵发性房颤、治疗长QT综合征预防Vf发生。（缓慢性心律失常、快速性心律失常）2、从治疗心电疾病发展到治疗非心电疾病

(1)血管迷走性晕厥的预防和治疗

(2)顽固性心力衰竭的治疗

(3)肥厚性梗阻型心肌病的治疗起搏心电图1.起搏回路及起搏信号电流由起搏电极(-)流向无关电极(+).

单极:正负极距离大,刺激信号较大双极:正负极距离小,刺激信号较小多数情况起搏逸搏间期与起搏间期相等有滞后功能的起搏器（ON）起搏逸搏间期比起搏间期长2.起搏阈值

能够持续有效起搏心脏的最低能量称为起搏阈值,单位:伏急性:植入术中测定

慢性:随访时体外测定为了保证起搏的有效性、安全性，起搏器的实际电压常程控为起搏阈值的2-3倍起搏功能正常（有效起搏）：起搏信号后有相应的心脏除极波（房波或室波）

起搏功能障碍时（电极脱位、电池耗竭）仅有起搏信号，其后无相应的心脏除极波。3.起搏间期与起搏逸搏间期起搏逸搏间期：起搏ECG中，自身的心电活动（P波/QRS波）与其后的起搏信号之间的间期。起搏间期：两次连续的起搏信号间的间期（与设定的起搏基本频率一致）起搏逸搏间期多数情况起搏逸搏间期与起搏间期相等,有滞后功能的起搏器（ON）起搏逸搏间期比起搏间期长不应期又称心室不应期,,指脉冲发生器在发放一次电脉冲后或在感知一次自身心律的QRS波后,感知放大器关闭,不感知任何心电信号的间期.不应期的范围100-500ms,通常设置为250-300ms.二、起搏感知功能

1.感知及感知回路

感知功能：指起搏器对一定幅度的自身心电活动能够检测出，并能做出相应的反应。

(抑制、触发)

感知回路：与正负极间的距离有关双极感知：感知电场小，骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知单极感知：感知电场大，容易发生肌电的误感知2、起搏器节律重整起搏器感知自身心电活动后，将发生一次节律重整，以自身心电活动为起点，以原有的起搏间期发放下一次起搏脉冲3、感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，以mV为单位感知灵敏度数值越小，感知灵敏度越高如：P波或QRS波振幅为2mv,

感知灵敏度设在0.5mV4.感知功能异常与调整

感知过度（超感知）：起搏器对幅度较低或不应该感知的信号发生感知。干扰源交流电、电磁信号、肌电信号、T波和极化电位后果：抑制VVI起搏器起搏脉冲的发放，起搏暂停或起搏间期延长VVI起搏心电图1感知异常⑴感知不良⑵感知过度2起搏功能障碍VVI起搏心电图1、右室心尖部起搏：类LBBB及左前分支阻滞的QRS波群。2、融合波：VVI起搏，自身心律与起搏节律发生干扰，（二者频率接近时）心室肌一部分被自身节律控制另一部分被起搏节律所激动融合波真性融合波假性融合波（无效起搏）VVI起搏的异常ECG表现六、手术过程手术过程只需1小时！局部麻醉

静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被动或主动固定电极测试电极性能

皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合七、装入起搏器后的生活1.旅行

埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。2.工作

起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。3.运动

起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。4.电器用品

家里或办公室很少有电磁干扰一般的家用电器如电视，电烤箱