骨筋膜室综合征

一、定义

由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。前臂掌侧和小腿123当组织压力达到一定程度前臂：8.7kPa(65mmHg),

小腿：7.3kPa(55mmHg)]，可使供应肌肉的小动脉关闭。

1.神经：缺血30分钟，即可出现神经功能异常，完全缺血12~24小时，将发生永久性神经功能丧失；

2.肌肉：缺血2~4小时，即可出现功能改变，8~12小时后发生不可逆性损害。

4二、病因由骨筋膜室内压力增高所致

1.骨筋膜室容积骤减（受压）（1）敷料包扎过紧（2）严重的局部压迫

2.骨筋膜室内容物体积骤增（1）缺血后水肿（2）出血（3）小腿的激烈运动（4）损伤5三、病理缺血—水肿—缺血的恶性循环6筋膜下血肿肌肉组织水肿骨筋膜室内容物体积增加骨筋膜室内压力增加肢体挤压伤外包扎过紧骨筋膜室内容积减少静脉被压毛细血管压上升渗出增加水肿动脉痉挛休克抬高患肢小动脉压下降小动脉壁内外压力差下降组织灌注压下降组织灌注减少小动脉关闭（早期大动脉搏动仍可存在）毛细血管通透性增加肌肉及神经组织进行性坏死肌球蛋白尿肾功能衰竭大量渗出液休克酸中毒高钾血症心律不齐7根据缺血的不同程度分：（1）濒临缺血性肌挛缩

严重缺血的早期，经积极处理，及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。可不影响肢体功能。（2）缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。如：爪形手、爪形足（3）坏疽

广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，无法修复，常需截肢。8爪形手9四、临床表现

早期临床表现以局部为主，只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状。如体温升高、脉率增快、血压下降，血中白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白。

1.症状（1）疼痛：本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。至晚期缺血严重可无疼痛。（2）活动障碍102、体征

肿胀、压痛、及肢体被动牵拉痛是本综合症重要体征。（1）肢体肿胀是最早的体征。（2）肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。（3）皮肤变化：患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。肢体末端皮肤颜色大多正常，但脉搏常减弱。（4）肢体末端的感觉功能减退、肌力减弱，指或趾呈屈曲状态：肌力减弱，被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。（5）晚期的主要体征是肢体挛缩及神经干损伤。表现为5PPainless:疼痛转为无痛

Pallor:苍白或紫绀、大理石花纹

Paresthesia:感觉异常

Paralysis:肌肉瘫痪

Pulselessness:无脉11五、诊断临床症状+体征诊断金标准：测定室内压（ICP）12Whitesides测定组织压力的方法13应用灯芯导管监测间室压力的方法14ICP测量的评估绝对ICP：明确筋膜室流通的关键压力非常重要。压力差：造成肌肉组织缺血性损伤的ICP水平与灌注压相关。时间因素：孤立测量压力是否高于筋膜切开界限并不能完全诊断骨筋膜室综合征。15六、治疗本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。筋膜切开减压指征

1.血压正常，有明确临床表现,筋膜间室压力超过30mmHg，组织受压迫时间不清楚或推测超过8小时的病人；2.筋膜间室内压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人；3.筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压病人。16筋膜腔切开常用部位17

1.甘露醇可以防止或减轻并发症。甘露醇（组织脱水）的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血--再灌注损伤。应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。注意：①早期使用，最多不超过10h;②明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用;③密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加;④与654-2合用有协同作用;⑤对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。182.低分子右旋糖酐可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。3.罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。194.骨筋膜室综合征的早期监护观察疼痛特点观察肢体感觉功能观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间监测筋膜室内压力20七、预防首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收。术后抬高患肢有利于静脉回流。21对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1.5小时，反复应用必须间隔5-10分钟。22对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。23对于某些手术，如前臂和小腿择期手术，在手术后缝合间室筋膜过紧，使筋膜间室容量缩小；开放性损伤关闭伤口时，皮肤及筋膜缺损时强行将伤口闭合，减少了间室容量，限制了创伤后组织因水肿而产生的肿胀，引起间室内压力急剧上升。所以，对这类病例一般不宜将缺损的皮肤或筋膜缝合过紧，必要时可闭合一部分，其它部分敞开。24在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。25在严重的烧伤，特别是手部的烧伤，可使血管的通透性剧增，水肿组织内压升高，静脉回流受限，此外烧伤后皮肤瘢痕和深部组织纤维化粘连，这些因素都可使筋膜间室内压力增高。所以我们必须及时切除焦痂以增加深部组织血流量，减轻皮肤瘢痕，避免由于认识不足延误时机而发生本综合征。26八、护理1、心理护理：向患者及家属讲解疾病相关知识，使紧张恐惧的心理状态得到放松，积极配合治疗。

2、饮食护理：鼓励患者增加营养，以增强机体抵抗力。

3、预防感染：筋膜间区的切开减压术是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是基本不换药。

4、术后抬高患肢：有利于静脉回流，观察伤口渗血情况以及肢端血液循环等。