阑尾炎常规诊疗

阑尾疾病科室：外科MEDICINE薛成兵解剖与生理工作回顾请在此处输入您的内容，提炼段落重点，避免输入大段文字。请在此处输入您的内容提炼段落重点，避免输入大段文字。请在此处输入您的内容，提炼段落重点，避免输入大段文字手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。长度:6-8cm；直径0.5-0.7cm。体表投影:McBureny点。阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等。影像解剖阑尾血管阑尾动脉回结肠动脉的分支为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。淋巴与神经淋巴淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。神经交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第10--11脊髓胸节；故阑尾可有内脏牵涉痛。组织结构类似结肠的组织结构分为粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层粘膜可分泌粘液富含淋巴含嗜银细胞黏膜下层淋巴组织丰富参与淋巴细胞的产生和成熟急性阑尾炎概述急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的幵发症。到目前为止急性阑尾炎仍有0.1-0.5%的死亡率。因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。发病机制急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发症机制却是一个较为复杂的过程归纳起来与下列因素有关。阑尾管腔的阻塞细菌感染神经反射阑尾管腔阻塞阑尾管腔发生阻塞后大量粘液在腔内潴留使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。阑尾本身当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折叠、索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。盲肠和阑尾壁的现变阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套叠等均可导致阑尾腔的阻塞。淋巴滤泡的增生阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中约有60%是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴滤泡的数目多少有密切关系。粪石阻塞约占35%，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成。大多为一个约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。其它异物约占4%。如食物中的残渣、寄生虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。细菌入侵01直接侵入细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，幵逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。02血源性感染细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时急性阑尾炎的发病可增高。03邻近感染的蔓延阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。神经反射各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阷塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。病理类型急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维蛋白性渗出。急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:

病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，表面覆盖有脓性渗出。急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。阑尾周围脓肿:

阑尾炎症病程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹形成脓肿。临床表现典型表现为转移性右下腹痛。腹痛多开始于中上腹和脐周，疼痛位置不固定，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性痛所致；6～8小时后腹痛转移并固定于右下腹，腹痛为持续性，并阵发性加剧，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。腹

痛胃肠道症状早期体温正常或轻度升高，一般在38℃以下；随着炎症发展，阑尾发生化脓、坏疽、穿孔后体温明显升高，并出现口渴、出汗、脉搏增快等症状；若发生门静脉炎，可出现寒战、高热和轻度黄疸等症状。全身反应早期可有反射性恶心、呕吐，后因弥漫性腹膜炎导致麻痹性肠梗阻而使症状加重。部分病人可有便秘、腹泻等胃肠功能紊乱症状，但多不严重。盆腔位阑尾炎或盆腔积脓时，可有大便次数增多、里急后重等直肠刺激症状。体征右下腹固定压痛：是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾的解剖位置变而改变，但始终固定在一个位置，压痛程度与病变程度相关。当阑尾炎症波及周围组织时，压痛范围亦相应扩大，但仍以阑尾所在部位的压痛为主。腹膜刺激征:

有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。右下腹肿块:右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清、固定。体征结肠充气试验(Rovsing试验)：用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。体征腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位体征下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊:直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。皮肤感觉过敏区闭孔内肌试验仰卧位，右腿前屈90°，引起右下腹痛为阳性，有助于盆腔位阑尾炎的诊断。体征皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔，则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。体征直肠指诊位于盆腔的阑尾炎症时腹部可无明显压痛，但在直肠右前壁处有触痛，如坏疽穿孔直肠周围积脓时，不仅触痛明显，而且直肠周围有饱满感。直肠指检尚有助于除外盆腔及子宫附件炎性病变。诊断鉴别诊断与内科急腹症鉴别右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。急性肠系膜淋巴结炎:

多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点。鉴别诊断与妇产科急腹症鉴别右侧输卵管妊娠:

右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。卵巢囊肿扭转:

有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂:

未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。鉴别诊断与外科急腹症鉴别溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放射痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放射。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。手术过程手术过程手术过程手术过程特殊阑尾切除•阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法。•盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。•阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。•如合并移动盲肠，应将盲肠皱襞折叠紧缩缝合。•盲肠后卫阑尾，先将盲肠内翻，直视下切除。急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。阑尾切除术的并发症切口感染:最常见。未穿孔＜1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛，应拆除缝线，充分引流。腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。腹腔内出血粪瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻特殊类型的阑尾炎小儿阑尾炎老年阑尾炎妊娠阑尾炎慢性阑尾炎主诉无不强烈不强烈经常右下腹痛临床症状不典型不典型不明显可轻可重体征不明显不明显不明显局限性固定压痛穿孔率高高穿孔后不易被包裹不高死亡率高高可造成母子危险不高并发症多多较多多感染扩散易扩散易扩散易扩散不易扩散治疗早期手术及时手术早期手术手术切除慢性阑尾炎多由急性演变而来。多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛，右下腹压痛是唯一体征。钡灌阑尾不显影为特征。手术是唯一有效的治疗。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。阑尾腺癌起源于阑尾黏膜的腺上皮，分为结肠型和黏液型两种亚型结肠型阑尾腺癌与右半结肠癌相似，常被