肠外营养液的规范配置及安全合理使用

肠外营养液的规范配置及安全合理使用静脉给药概况1肠外营养的临床应用2肠外营养液及其安全性3肠外营养制剂,组方及稳定性4肠外营养液的配置及常见问题5药护在静脉输液治疗中的作用6主要内容肠外营养制剂,组方及稳定性4肠外营养液的配置及常见问题52024/8/73静脉给药概况2024/8/74静脉输液意义在治疗疾病和抢救危重病人补充水和电解质，维持酸碱平衡补充营养，供给能量输入药物，治疗疾病增加血容量，维持血压，改善微循环

2024/8/75输液率门诊患者中30%、住院患者超过90%规范输液重要性忽视了某一环节的管理，都会对患者造成不良影响，严重者导致患者死亡2024/8/76常用输液的种类及作用晶体溶液胶体溶液肠外营养液（主要介绍）2024/8/77晶体溶液分子小，在血管内存留时间短维持细胞内、外水分的相对平衡纠正体内电解质失调2024/8/78--常用的晶体溶液葡萄糖溶液

等渗电解质溶液碱性溶液

高渗溶液2024/8/79胶体溶液维持血浆胶体渗透压增加血容量，改善微循环提高血压2024/8/710--常用的胶体溶液低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐代血浆血液制品2024/8/711肠外营养液(PN)目的维持无法正常进食患者的营养需求加速创伤愈合\恢复健康是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径2024/8/712肠外营养的临床应用营养不良是临床普遍问题国家 病人组 发生率(%)USA 普外科 65USA 普外科 50USA 内科 48USA 内科 32

45USA 普外科 31UK 矫形外科 18UK 普外科 17

44UK 炎性肠病 30

50132024/8/7临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0国内住院患者营养风险情况中国临床营养杂志2006,14:263

2024/8/71414何时需要营养支持？Ⅰ、确定对象

（营养筛查）主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美国ASPEN指南推荐1987微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——欧洲ESPEN指南推荐2002Ⅱ、确定时机152024/8/7ESPEN推荐应用“营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：

1、以住院患者为对象

2、具有循证基础

3、相对简单易用的原则2024/8/716营养风险筛查2002NutritionRiskScreening，NRS2002欧洲肠外肠内营养学会ESPENNRS2002循证基础：基于128RCT研究（n＝8944）的统计分析2024/8/717基于128个RCT研究报告的“营养风险筛查”工具KondrupJ.Clinicalnutrition，2003

国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具营养风险筛查的内容营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–422024/8/719营养风险筛查评分结果判定总分

3分：有营养不足/营养风险应结合临床，制定营养支持计划分值<3分：每周重复进行营养风险筛查2024/8/720中华医学会肠内肠外营养分会成立后第一次常委会组建“营养风险、不良、支持与结局”协作组(2004-12-4)1）大城市大医院调查研究(2004-2006)2）大中城市中小医院调查(2007-2010)3）营养风险、营养不良、营养支持与结局

(2008-2012)2024/8/721基于循证医学的

“肠外肠内营养指南”和“应用规范”2006版 2008版营养不良诊断的参考指标参数正常范围轻度中度重度体重(%)>9080～9060～79<60体重指数18.5～2317～18.416～16.9<16TSF(%)>9080～9060～80<60上臂肌围(%)>9080～9060～79<60白蛋白(g/l)>3030～2524.9～20<20转铁蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/l)>21.6～2.01.2～1.5<1.2总LC(×109/l)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/l)+1–5~–10–10~–15<–15232024/8/7入院病人病人筛选营养评价制订营养计划营养支持实施疗效评估病人监测结束结束治疗病人重新评价以及营养计划修正有风险无风险需继续营养支持无需再营养目标实现状况改变

如何实施营养支持治疗？营养支持实施流程24营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养营养支持时间>4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(<2周)长期(>2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎252024/8/72024/8/726肠外营养液及其安全性2024/8/727组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品关注点安全性三小营养素电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素：水溶性9种脂溶性4种282024/8/72024/8/729肠外营养输注并发症--药物性化学性静脉炎导管阻塞

2024/8/730-化学性静脉炎形成原因刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围

不合理的稀释载体溶媒的选择等快速输注

微粒

2024/8/731--刺激性药物的影响刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环2024/8/732--pH值的影响正常血浆pH值为7.35-7.45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH＜4或pH＞８的溶液对血管内皮造成严重损伤北京协和医院肠外肠内营养培训教程

2024/8/733--血浆渗透压的影响

人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血

病理生理学，第7版，人民卫生出版社2024/8/734渗透压耐受范围脊髓腔内注射易受渗透压影响，必须调节至等渗肌内注射耐受范围0.45%-2.7%的氯化钠溶液相当于0.5-3个等渗度的溶液2024/8/735渗透压耐受范围静脉注射渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常2024/8/736毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集-形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变使静脉收缩变硬输入高渗液体2024/8/737-不溶性微粒指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1～300μm或更大，50μm以上可见微粒的物性不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应

2024/8/7382024/8/739-化学性静脉炎预防控制速度及药物浓度根据输注血管管径控制给药

精密过滤器的应用

0.2μm（不可过滤脂肪乳剂）1.2μm（可过滤脂肪乳剂）5.0μm北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2μm过滤器2024/8/740--输液过滤器输液终端过滤器截留10μm以上的微粒3-10μm微粒不能截留人体最小的毛细血管径(3μm-4μm)大于3μm的微粒足以阻塞细小的毛细血管

2024/8/741-导管阻塞原因药物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管

未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤

2024/8/742肠外营养输注途径周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管（PICC）

-颈静脉

-锁骨下静脉

-股静脉肠外营养支持途径外周静脉中心静脉导管胸前隧道输液港经外周中央静脉插管（PICC）432024/8/7中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以442024/8/72024/8/745-外周静脉输注适应症肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062024/8/746-美国静脉输液护理学会（INS）

不适合经周围静脉输注的营养液超过10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物

美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.20022024/8/747-中心静脉输注适应症肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062024/8/748-中心静脉导管并发症比较并发症不同导管位置的并发症风险颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入动脉％30.56.252024/8/749肠外营养输注中心静脉途径选择股静脉置管—成人患者不推荐有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062024/8/750肠外营养制剂,组方及稳定性2024/8/751肠外营养制剂葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液电解质、维生素、微量元素双供能体25-30kcal/kg.d

2024/8/752葡萄糖注射液5%、10%葡萄糖注射液可经外周静脉输注50%葡萄糖注射液不可经外周静脉长期输注加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注氨基酸制剂

氨基酸制剂的发展类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）；绿安®三菱制药（广州）；凡命第四代从营养型→治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：安平、肝安15AA、绿甘安®肾用：肾安、绿参安®感染创伤用：绿支安®小儿用：爱咪特（天安药业）542024/8/7丙氨酸－谷氨酰胺甘氨酸－谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织特殊营养双肽谷氨酰胺

Glutamine（药理性营养素）医保限定适应证：1.大面积及严重创伤；2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食(7天）；552024/8/72024/8/756复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）久安安命（18AA-v）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）5%绿安（18AA）7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-Ⅶ)20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）

2024/8/757复方氨基酸注射液高渗溶液输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应应严格按照说明书要求控制用法用量

注意：药液一经使用，切勿保存再用！

2024/8/758例：绿支安(复方氨基酸注射液18-Ⅶ)浓度：10.3%渗透压：1030mosm/L用法用量：可以周围静脉输注成人滴速＜25滴/分不少于120分钟2024/8/759例：力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）浓度：20%渗透压：2000mosm/L用法用量本品为高浓度溶液，不可直接输注1体积本品应至少与5体积载体溶液混合2024/8/760脂肪乳注射液20%英脱利匹特（长链脂肪乳）30%英脱利匹特（长链脂肪乳）20%力能（中/长链脂肪乳）10%尤文(ω-3鱼油脂肪乳）

注意：用前摇匀！

药液一经使用，切勿保存再用！

2024/8/761-脂肪乳剂质量标准乳剂粒径要求—中国药典，2005版大多数乳粒应为0.5μm左右在大于0.5μm的乳粒总数中，大于1μm的不得过3％并不得检出大于5μm的乳粒。★5～20μm的颗粒就有致肺栓塞的危险

TurcoS,DavisNM.Clinicalsignificanceofparticulatematter:Areviewoftheliterature[J].HospPharm,1973.137～1402024/8/762-脂肪乳输注理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功能输注方式脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用宜采用全合一营养液输注方式2024/8/763例：英脱利匹特（长链脂肪乳）规格：20%250ml/瓶渗透压：350mosm/LpH:8--可发生静脉炎，血管痛及出血倾向注意事项高脂血症患者禁用血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定2024/8/764例：力能（中/长链脂肪乳）规格：20%250ml/瓶渗透压：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质2024/8/765力能（中/长链脂肪乳）

添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层

TrisselLA,GilbertDL,MartinezJF,etal.Compatibilityofmedicationswith3-in-1parenteralnutritionadmixtures.JPEN,1999;23,2:67-74

2024/8/766例：水乐维他（9种水溶性维生素）无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注2024/8/767例：格利福斯（甘油磷酸钠注射液）成分：相当于磷10mmol,钠20mmol。渗透压：2760mosm/kg.H2OpH：7.4注意事项高渗溶液，未经稀释不得使用非蛋白质热卡供给量计算

根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15%～40%三大营养素的产热量：糖4.0kcal/g脂肪9.0kcal/g蛋白质4.0kcal/g非蛋白质热卡供给量计算实例举例：某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755A=66.47+13.75×65+5.0033×165－6.755×50≈1448(kcal/day)MEE=BEE×应激因子

=1448×1.3=1882.4(kcal/day)非蛋白质热卡供给量计算实例以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡40%：1882×40%=752.8(kcal)葡萄糖非蛋白热卡=1882－752=1130(kcal)20%脂肪乳剂2kcal/ml，752÷2=376(ml)葡萄糖需要量(g)=1130÷4=282.5(g)（4.0kcal/g）蛋白质的需要量根据热氮比决定

一般情况，热氮比为100～150∶1，每提供100～150kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为

300～400∶1。小结热氮比糖脂比100～150∶11～2∶1常用TPN配方1

中心静脉配方常用TPN配方2

中心静脉配方常用TPN配方3

中心静脉配方低容量低热量配方

中心静脉配方周围静脉配方TPN中的其他成分关于全营养混合液稳定性阳离子浓度（K++Na+<=150mmol/L）酸碱度(pH

5-8)各成分占比保存温度（2-8°C）保存时间(24h)配伍的合理性(nodrugs)792024/8/72024/8/780超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量＜150mmol/L二价阳离子总量＜4mmol/LTPN总液量应＞1000ml不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006阳离子浓度阳离子浓度控制Na+<100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+<50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳==2：1：1或2：1：0.5葡萄糖：浓度约10%—20%812024/8/72024/8/782-pH的影响葡萄糖液pH值约3.5～5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性氨基酸具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强2024/8/783-pH的影响当TPN液的pH值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性2024/8/784-电解质的影响TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量＜150mmol/L二价阳离子总量＜4mmol/L

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062024/8/785各成分占比葡萄糖酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度＜25%氨基酸缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到总液量的1/3左右

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062024/8/786肠外营养液的配置及常见问题全静脉营养液（TPN）

氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素电解质维生素一定比例一定顺序按一定速度，直接输入体内2024/8/787全合一配置的要求人员要求-全合一相关知识

50种成份复杂作用

脂肪乳的稳定性(Stability) 营养素相容性(Compatibility) 无菌操作

营养素的添加顺序

添加其它药品问题设备要求–ClassA无菌条件使用多层袋(MultilayeredBag)管理和操作规范质量检查设备和规范磷酸钙结晶882024/8/7TPN配制顺序将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内2024/8/789TPN的配制程序1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内

2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液

3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内

4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内

6、用轻摇的方法混匀袋中内容物

注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行

2024/8/7901.钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应≥1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度≤20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。国产PVC口袋应于24小时内输完，最多不能超过48小时。5.阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。配置的注意事项2024/8/7912024/8/792肠外营养输注常见问题组方稳定性问题PH、电解质、加入未经验证的药物组方合理性问题热氮比、糖脂比、营养制剂的选用单瓶输注问题氨基酸作为合成蛋白质的底物，应与糖和脂肪乳共同输注

在保证有效性前，安全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命隐患氨基酸必不可少-----缓冲剂输注顺序：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂，（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）防止沉淀反应：Ca-P;P-微量元素2024/8/7932024/8/794肠外营养输注常见问题输液过程中与其他药物同时输注问题在进入体内前与其它药物混合长时间经外周静脉输注高渗透压营养液问题输注终端无精密过滤器的拦截问题其它。。。。2024/8/795电解质超量问题

处方一：1500ml全营养混合液中加入：10%葡萄糖酸钙30ml25%硫酸镁3ml

该处方二价阳离子浓度为：6.4mmol/L（＞4mmol/L）处方二：1500ml全营养混合液中加入：10%葡萄糖酸钙10ml25%硫酸镁20ml

该处方二价阳离子浓度为：14.8mmol/L（＞4mmol/L）2024/8/796药、护在静脉药物治疗中的作用2024/8/797美国营养支持小组药师职责处