78例急性胰腺炎并发症临床诊治研究

1/178例急性胰腺炎并发症临床诊治研究178例急性胰腺炎并发症临床诊治研究【摘要】目的:观察并探讨急性胰腺炎并发症的临床病程及诊断和处理方法。

方法：

对我院采用手术或非手术治疗的78例急性胰腺炎并发症的诊断和治疗的临床资料进行回顾性分析。

结果：

78例病例存活73人，总的存活率93.59%（73/78），死亡5例，总的死亡率为6.41%（5/78），其中手术治疗23例，存活21例，手术存活率91.30%(21/23)。

感染、急性呼吸功能衰竭、急性肾功能衰竭、MODS等为致死性并发症。

结论：

勤于观察、早期诊断是关键，掌握正确的诊治手段以避免急性胰腺炎不同时期各类并发症漏诊、误诊，强调除常规治疗外，应根据患者的具体情况，针对不同并发症及早给予相应个体化综合治疗。

【关键词】急性胰腺炎并发症个体化治疗ClinicalanalysisoftherapyforcomplicationsofacutepancreatitisWangYongYingZhonghuaDepartmentofGeneralsurgery,theCentralHospitalofNanhuiDistrict,Shanghai201300,China.【Abstract】Objective：

Toinvestigatetheclinicalcourseandstrategyoftherapyfor2complicationsofacutepancreatitis.Methods：

FromJan.2000toJan.2006,78patientswithacutepancreatitisweretreatedoperativelyornon-operatively.Theclinicaldataofobservationsonthecourseofthesepatientswereanalyzedretrospectively.Results：

Ofthe78patients,73survival,thesurvivalratebeing93.59%.Inallcases23patientshaveundergoneoperation,asurvivalrateof91.30%.Infection，acuterespiratoryfailure，acuterenalfailureandMODSwerefatalcomplications.Conclusions:Diligentclinicalobservationsandearlydiagnosiswerethekeypointoftherapy.Weshouldmasterthecorrecttreatmentofacutepancreatitisreportedinthepublishedguidelinestoavoidthemisseddiagnosisandmisdiagnosisofdistinctperiodcomplicationsofacutepancreatitis.Individualizedcombinedtherapyshouldbeadoptedexceptbasictreatment.【Keywords】acutepancreatitis(AP）complicationindividualizedtreatment急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是一种起病急、进展快、并发症多、病死率高的危重急腹症，是多种病因引起的胰酶激活、继以胰腺局部反应为主要特征的，伴有或不3伴有其他器官功能改变的疾病。

主要由症状性胆石病和过多的酒精摄入引起［1,2］，在过去的20年中，尽管在许多国家总的发生率在增长，但由于处理方法的进步，包括较好的诊断和治疗模式，与疾病相关的死亡率却在下降［3~5］。

虽然目前临床上对AP的诊断并不难，但对AP的并发症缺乏更深的认识，尤其在基层医院，常导致误诊而延误治疗，造成不良后果。

我们对本院在2000年1月～2006年1月收治78例AP患者的病历资料进行分析，现将其并发症为重点予以总结如下。

1临床资料和方法1.1一般资料：

以《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》为诊断标准［6］，确诊病例78例。

其中男性51例，年龄32～72岁；女性27例，年龄40～68岁；36例为高脂餐和饮酒后数小时后发病，5例无明显诱因发病，其中胆源性胰腺炎37例。

均以上腹部腹痛为主要症状，大部分患者疼痛向左背部放射，呈持续性，伴恶心、呕吐，中上腹体征明显，20例伴有发热，10例合并有高血压和心动过速，3例合并呼吸急促，13例伴有黄疸。

1.2实验室检查：

78例血、尿淀粉酶均不同程度增高，78例血常规白细胞总数和分类均不同程度增高，30例血糖升高，36例血脂增高，以甘油三酯升高为主，78例B超或CT检查均提示胰腺有不同程度弥漫性肿大。

其中37例合并4胆石症，3例合并胰尾囊肿。

1.3急性胰腺炎并发症的主要临床症状：

临床病理变化复杂，发生局部并发症28例，25例胰腺周围急性液体积聚，3例胰腺假囊肿。

均有中上腹疼痛，经B超检查和CT检查确诊。

其他发生全身并发症的临床表现，依不同并发症而有相应临床表现。

1.4临床治疗：

本组78例急性胰腺炎，初期均采用非手术治疗。

确诊有并发症后，16例局部并发急性液体积聚者，仍非手术治疗，9例行腹腔灌洗，2～3周内全部治愈。

13例因发现胆总管结石并发黄疸急诊行ERCP＋EST。

并发胰腺假囊肿3例，1例行囊肿-空肠roux-en-Y吻合术；1例开腹行囊肿引流术；1例保守治疗治愈，随访4个月，囊肿逐渐吸收、消失。

其中12例SAP二周内保守治疗无好转，胰腺坏死感染行腹腔坏死组织清除+冲洗+引流术，11例治愈，1例死亡。

发生全身并发症者，除常规治疗措施外，针对并发休克、细菌和或真菌感染、慢性胰腺炎和糖尿病、代谢异常、心功能不全、呼吸功能不全和肾功能不全等不同并发症，给予抗休克、抗感染、肠内营养支持、纠正水、电解质及酸碱失衡、替代治疗、改善心、肺、肾功能（如呼吸机机械通气、血透）等相应综合治疗。

2结果78例急性胰腺炎中发生局部并发症25例，以急性液体5积聚为主，占32.05%(25/78)；胰腺假囊肿3例，占3.85%(3/78)；全身并发症中，发生细菌和或真菌感染78例，达100%；慢性胰腺炎和糖尿病30例，占38.46%(30/78)；代谢异常35例，占44.84%(35/78)。

其他，休克3例，占3.84%(3/78)；心功能不全4例，占5.12%(4/78)；呼吸功能不全3例，占3.84%(3/78)；肾功能不全1例，占1.28%（1/78）；消化道出血2例，占2.56%（2/78）；MODS2例，占2.56%(2/78)等。

本组78例中死亡5例，分别死于感染、休克、出血和MODS，死亡率为6.41%(5/78)。

3讨论临床上，大多数AP患者的病程呈自限性，20%～30%的患者临床经过凶险。

总体病死率为5%～10%。

本组总死亡率为6.41%，与文献报道相近。

感染、急性呼吸功能衰竭、急性肾功能衰竭、MODS等为致死性并发症。

3.1急性液体积聚:发生于AP病程的早期，位于胰腺内或胰周,无囊壁包裹的液体积聚，少数可发展成急性假性囊肿或胰腺脓肿。

B超、增强CT（ceCT）或MRI检查可见无明显囊壁包裹的急性液体积聚。

急性液体积聚多会自行吸收，如果患者腹胀明显,腹腔积液多者，宜行腹腔灌洗，减少腹腔渗出液中大量炎性物质和细胞因子等炎症介质。

本组256例局部并发症急性液体积聚，其中9例保守无好转行腹腔灌洗，全部治愈。

3.2胰腺及胰周感染：

胰腺及胰周间隙感染是决定急性胰腺炎是否手术的重要指征。

引发胰腺感染的原因：

①肠道菌群的移位；②不适时的手术致无菌性坏死再转变为有菌性坏死。

诊断胰腺感染的标准［7］：

①腹膜刺激征加重；②体温升高38℃，WBC20.0109/L；③CT增强扫描发现气泡征，形状为小而不规则；④腹腔穿刺细菌培养阳性；⑤随着病程延长，机体衰竭及大量抗生素的应用，病人可出现合并的真菌感染或单纯真菌感染。

重症胰腺炎的胰腺及周围间隙感染发生率几乎达100%，本组中12例SAP行腹腔坏死组织清除、冲洗、引流术，11例治愈，1例死亡。

本组死亡率为1.28%(1/78)。

感染的发生与胰腺的坏死程度成正比，直接死于严重感染者约占AP的5%～7%［8］。

总的来说，抗生素的预防性应用明显的降低败血症和死亡率，但不能阻止坏死性感染。

在坏死性AP中抗生素的预防性应用优于抗生素的治疗［9~11］。

在长时间应用抗生素后应注意真菌感染,真菌感染是全身感染期和腹膜后残余感染期病人死亡的重要原因之一［12］。

因此一旦胰腺及胰周感染，合理调整抗生素使用是极其重要的。

本组有2例病人反复出现高热，在做真菌检查时及时发现白色念珠菌生长，1例及时应用氟康唑后7症状好转，另1例死亡。

临床研究表明AP患者应早期启动鼻肠内营养，这可以明显降低AP患者胰腺及胰周感染并发症的发生率［13~14］。

我们亦尝试开展住院治疗72小时内早期经鼻肠内营养，结论是AP患者应该倾向于接受经鼻肠内营养，未发现明显的临床不良反应。

3.3急性胰腺假性囊肿：

多见于SAP，常在发病后3～4周出现，位于胰尾部,囊肿可很大，压迫周围脏器或胆囊，10%有黄疸，血淀粉酶持续增高。

假性囊肿可破裂，囊液可入腹腔、胸腔。

无菌性胰腺假囊肿是否手术，临床上存在争议［15］。

一般认为囊肿直径6cm、观察6周以上仍未见吸收消退者，应予手术治疗［16］，而发生胰腺坏死和胰腺脓肿是外科手术干预的指征［17］。

。

本组１例保守治疗后自行吸收、机化，另2例假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现，分别行经囊肿-空肠roux-en-Y吻合术和开腹置管引流术，术后痊愈。

3.4低血压及休克：

急性胰腺炎并发休克相对较少见，一旦发生则预后不佳，本组并发休克3例，其中2例经有效液体复苏救治成功，1例救治无效死亡。

并发休克机制包括：

血液和血浆大量渗出，失液量可达血容量的30%；呕吐丢失体液及电解质，激肽释放酶的激活，使血液中激肽和缓激肽水平上升，引起血管扩张和通透性增加；坏死胰腺释放心肌抑制因子使心肌收缩不良；并发感染或胃肠出血。

因此，快8速有效的复苏治疗是关键，临床治疗应积极补液，密切观察血流动力学指标，补液量应包括基础需要量、额外丢失量和流入组织间隙的液体量，注意补充胶体液、晶体液以及微量元素、维生素，同时纠正水、电解质及酸碱失衡，必要时应用血管活性药物。

3.5多器官功能障碍综合征（MODS）：

SAP患者早期可出现多器官功能障碍，并呈进行性加重，往往出现多器官功能障碍综合征(MODS)［18］。

其发生根本原因是组织供氧不足和全身炎症反应，SAP时胰腺病变严重，腹腔内炎症刺激，毛细血管渗漏严重，造成胰周、腹膜后大量渗出，血容量锐减，易出现组织灌注不足、休克、组织细胞缺氧、代谢障碍，引起脏器功能不全。

在急性胰腺炎早期，局部炎症反应和组织灌注不足同时存在，相互作用，使全身炎症反应加强，加上细胞因子等炎症介质的协同作用，全身炎性反应综合征表现明显［19］。

SAP最常累及的器官依次是心血管、肺脏、肾脏。

本组78例AP中并发急性心功能不全4例，急性呼吸功能衰竭3例，急性肾功能衰竭1例。

其中1例急性呼吸功能衰竭死亡。

死亡原因为出现急性呼吸窘迫综合症合并MODS。

另外1例急性呼吸窘迫综合症并发急性肾功能衰竭患者，虽经持续透析30余天，但由于反复出现的腹腔内出血和继发真菌感染，最终导致MODS死亡。

3.6胃肠道出血：

胃肠道出血主要是应激反应所造成的。

9而早期应用H2受体阻滞剂和或质子泵抑制剂，可以有效预防胃肠道出血的发生。

胃肠道出血量一般不大，只要及时应用止血药物，必要时胃肠道内灌注肾上腺素冰盐水等措施，出血绝大多数能够停止。

本组有2例出现胃肠道出血，经应用制酸止血药物、胃肠道内灌注肾上腺素冰盐水后出血停止。

3.7腹腔内出血：

腹腔内出血，可见于重症胰腺炎行坏死组织清除术后的任何阶段。

出血的原因：

①胰液和感染灶侵蚀胰周血管；②病情重，出凝血机制障碍；③坏死组织和正常组织尚未完全分离，而手术中的操作欠规范导致医源性出血。

出血的处理应视引起出血的具体原因而采用不同的方法。

首先应积极输血、补液、静脉应用止血药物。

如果系口径血管出血，出血量大，短期内不能自凝，则最直接有效的方法是拆开切口处部分缝线，直接结扎或缝合修补或用纱布进行腹腔内局部填塞压迫止血。

本组12例SAP患者中有3例患者，术后共反复出血20余次，其中因侵蚀胰周血管出血而开腹止血5次，因不正确地清除坏死组织而致出血4次，余皆为感染导致的创面渗血，其他情况下均在打开部分切口后填塞纱布压迫止血，同时给予止血药物，2～3d后取出纱布，除1例因大出血而死亡外，均止血成功。

我们的经验尽量操作细致，避免医源性出血，一旦发现积极处理，同时做好凝血功能的检测，必要时可补充血小板、凝血因子、纤维10蛋白原等。

3.8慢性胰腺炎和糖尿病：

慢性胰腺炎多因胰腺腺泡大量破坏及胰腺外分泌功能不全所致；糖尿病与胰腺B细胞破坏、胰岛素分泌减少有关，其发生率约4%。

本组中此两种并发症30例，高达38.46%(30/78)，患者就诊迟缓、误诊、治疗不正规、不彻底、胆源性胰腺炎未病因治疗等是主要因素。

在治疗上，重点是内分泌不足的替代治疗。

胆源性胰腺炎患者尤其胆道结石的处理，早期宜按目前急性胰腺炎保守治疗方案进行，如果保守治疗无效，应尽早做病因治疗。

我们的经验是严重胆源性胰腺炎的患者以及有ERC＋ES标准指征如合并胆管炎的患者，应该强烈考虑作急诊的ERCP＋EST［20~21］。

本组13例胆总管结石合并黄疸、腹痛患者急诊行ERCP＋EST，临床效果良好。

3.9代谢异常：

SAP可有下列代谢异常：

①低钙血症：

约30%～60%的患者出现本症，血钙2mmol/L。

当血钙1.75mmol/L，且持续数天，往往提示预后不良。

②高脂血症：

约30%的患者发生，临床上出现血清脂质微粒的凝聚，产生脂肪栓塞。

③糖代谢异常：

与SAP时胰岛素、胰高糖素、生长抑素及糖皮质激素的浓度及相互作用有关。

本组代谢异常35例，占44.87%(35/78)，值得重视。

总之，AP是较常见的疾病，AP并发症的早期诊断，尽11量减少漏诊、误诊有助于终止胰腺炎的进一步发展，采用个体化治疗方案可促进AP的缓解和治愈，从而降低AP并发症的发生率和病死率。

因此临床勤于观察、早期诊断是关键，避免急性胰腺炎不同时期各类并发症的漏诊、误诊，强调除常规治疗外，还应根据患者的具体情况，针对不同并发症及早给予相应个体化综合治疗。

虽然现行的胰腺炎诊疗指南为我们正确治疗胰腺炎奠定了基石，但是我们仍然需要在这极具诱惑力的领域努力工作，以取得更大的进步。

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