消化道出血的护理23

消化道出血的护理第1页，共23页。概念消化道出血是临床上常见的一种疾病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。第2页，共23页。病因食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病第3页，共23页。病因食管疾病食管曲张静脉破裂食管炎食管溃疡食管癌贲门黏膜撕裂综合征第4页，共23页。病因胃、十二指肠疾病急性糜烂性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良第5页，共23页。3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块1、是上消化道大出血最重要的临床表现稀不成形，大量出血时可观察生命体征尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。出血方式呕血伴柏油样便病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。11、关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病。病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。周围循环衰竭：出血量超过1000ml。卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰

。1、是上消化道出血的特征性表现中、下腹不适或下如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。观察生命体征尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。稀不成形，大量出血时可病因肝、胆道疾病肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌均可引起出血。胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等。第6页，共23页。病因全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症结缔组织病：SLE急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎第7页，共23页。临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象第8页，共23页。潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关知识缺乏：与病人认知能力所限有关3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态；1、是上消化道大出血最重要的临床表现病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。2、均有黑粪，但不一定有呕血。排便异常病史定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止1、是上消化道大出血最重要的临床表现3、HB＜70g/l或Hct＜25%3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等。焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威胁有关上消化道出血出血量评估：3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量临床表现呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别第9页，共23页。临床表现失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高第10页，共23页。临床表现氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。第11页，共23页。临床表现发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。第12页，共23页。临床表现上消化道出血出血量评估：大便隐血试验阳性：每日出血量5ml以上，柏油样便：出血量50～70ml以上；呕血：胃内积血量达250～300ml时；头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超过400~500

ml时；周围循环衰竭：出血量超过1000ml。第13页，共23页。与下消化道出血鉴别鉴别要点

上消化道出血既往史

多曾有溃疡病

肝胆疾患病史或

有呕血史出血先兆

上腹部闷胀，疼

痛或绞痛，恶心出血方式

呕血伴柏油样便便血特点

柏油样便，稠或

成形，无血块。

下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，无呕血

便血暗红或鲜红，无呕血

稀不成形，大量出血时可

有血块第14页，共23页。护理问题1.潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关2.体液不足：与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入不足有关3.排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关4.活动无耐力：与血容量减少有关5.组织灌注量改变：与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关6.营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关7.焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威胁有关8.知识缺乏：与病人认知能力所限有关第15页，共23页。护理目标1、呼吸道通畅，无窒息、误吸、血液、分泌物反流入气管2、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。3、排便已正常。4、活动不受限制。5、出血得到控制。6、营养状况明显好转，无头晕、头昏的症状。7、焦虑与恐惧较入院前有好转。8.病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。第16页，共23页。稀不成形，大量出血时可病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施1、呼吸道通畅，无窒息、误吸、血液、分泌物反流入气管多有下腹部疼痛及有血块上消化道出血出血量评估：周围循环衰竭：出血量超过1000ml。潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关坠，无呕血病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。遵医嘱给予止血药，常以去甲肾上腺素4-8mg加生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.痛或绞痛，恶心1、是上消化道大出血最重要的临床表现1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症3、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮2、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。护理措施1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰

。2.观察生命体征尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。3.精神和意识观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等。4.观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况。5.记24小时出入量，已有休克时，留置导尿管，测每小时尿量，应保证>30ml/h。6.观察并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、和量。第17页，共23页。护理措施7.定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止8.建立有效的静脉通路，必要时建立两路静脉以补充血容量，适当加快输液速度。9.遵医嘱给予止血药，常以去甲肾上腺素4-8mg加生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.并观察用药后的反应

。10.遵医嘱补液，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁、香蕉、鲫鱼汤等。11、关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病。第18页，共23页。治疗与护理一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血

第19页，共23页。治疗与护理一般治疗1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能病情观察1、呕血与黑便情况2、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量3、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮4、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护第20页，共23页。治疗与护理补充血容量1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l第21页，共23页。治疗与护理紧急输血指征1、改变体位出现晕厥，血压下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收缩压＜90mmhg3、HB＜70g/l或Hct＜25%止血1、药物止血：孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶、止血芳酸、维生素K1、H2受体拮抗剂、质子泵