涡阳县人民医院药历

“药历”的建立与合理用药

涡阳县人民医院药剂科根据《中华人民共和国药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行规定》的精神，医院药学工作应该树立“以病人为中心，以质量为核心”的观点，要开展以临床药学为基础，促进临床合理、科学用药的全方位、高质量的药学技术服务和药品管理工作。建立药历的目的、意义药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。通过药历可更为便捷的了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等等。为日后设计用药方案提供参考依据。药历的基本内容1，建立药历的对象1.1药物方面：使用下列药物时，可考虑建立药历。a.治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环胞素A等。特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低。b.具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。此类药物的药效大多相加，但血药浓度并非二者之和。c.具有相互作用，但又必需合并用药的药物，如具有P450酶抑制作用的大环内酯类抗生素与肝内代谢的平喘药、降糖药等。1.2病人方面：患心、肝及肾脏等疾病、且需对以上脏器有损害的药物的危重病人，如肾功能减退的老年人需要氨基糖苷类抗生素者。药历的内容2.1一般项目：包括病人的姓名、性别、年龄、科别、床位、籍贯、工作单位及地址、联系电话、门诊号或住院号、入、出院时间、治疗效果（未愈、治愈、好转、死亡）。2.2用药记录：入院前用药史，包括使用的药品、剂量、用法、药效、不良反应、入院后用药史，包括住院期间所用的药品名称、剂量、用法、开始及停止用药的时间、用法、药效及不良反应等等。2.3病程摘要：指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及病人的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。.药历的形式文字叙述、表格、曲线示图、Access数据库及电子表格Excel、SPSS等等，可参照引用的参考文献选用现介绍一种文字表格的药历的首页及后续记录，后者包括病史摘要，病程及用药记录，出院小结以及相关的附录表（临床检验及常规生化检查结果，化疗观察表，药敏试验结果以及一些特殊检查的结果等等）。通过药历的首页和出院小结可方便临床药师或医师在病情变化或因其它疾病再次入院诊治时，加速掌握病人的基本信息以及既往用药的整个过程。也为药物咨询及制订新的治疗方案提供重要的参数依据。浙江省台州***医院药历首页Firstpageofpharmaceuticalhistory姓名

职别

性别

籍贯

年龄

家庭住址

婚否

单位住址

民族

联系电话

药物过敏史

既往药品不良反应史

家族药品不良反应史

既往用药情况

现病用药情况治疗药物的名称治疗药物类型给药剂量1.

2.

3.

4.

给药途径时间间隔疗程1.

2.

3.

4.

血药浓度监测情况1.药物名称

2.监测目的

3.监测结果

疾病诊断与治疗情况疾病名称治疗效果治疗天数1.

2.

3.

药物治疗费用情况

可疑药品不良反应资料药品名称剂型给药途径给药日剂量1.

2.血药浓度监测情况1.药物名称

2.监测目的

3.监测结果

疾病诊断与治疗情况疾病名称治疗效果治疗天数1.

2.

3.

药物治疗费用情况

可疑药品不良反应资料药品名称剂型给药途径给药日剂量1.

2.ADR名称严重程度处理情况1.

2.

合理用药评价1.安全性

2.有效性

3.经济性

4.适当性

药剂科主任

主管药师

（临床）药师药历应用的实例女性患者，84a，诊断为冠心病，高血压，左侧脑梗死后遗症等。服地高辛0.125mg/d共14d，测谷浓度为1.12ng/ml，肾功能：肌酐70umol/L，尿素氮3.4mmol/L，在用药方案及合并用药无变化的情况下，谷浓度24h升至3.35ng/ml，ECG呈鱼钩样改变，判断为病情变化。建议停药并复查肝肾功能。结果：肌酐342umol/L，尿素氮7.6mmol/L，患者为急性肾功能衰竭引起地高辛中毒。由于抢救及时，使病人转危为安（南京总医院病例）。52a，男性患者，前列腺电切除术后发生院内感染，经抗感染治疗6mon，共用了12种24次抗菌药物，耗用药费10618.58元，但效果不明显。经药师会诊，绘制药历图和药敏表，根据心、肺及肾功能和血常规情况，用0.25％溶液400ml分3步灌注（第1步和第2步冲洗膀胱，第3步灌注），2次/d，5d后中段尿培养阴性。10d后临床症状消失，痊愈出院。此例病人手术费为2077.50元，加上前期各种费用共计28558.54元，且疗效不明显。后期治疗氯霉素仅87.3元，应病人要求加用头孢他啶，合计7638.08元，经济与社会效益均十分显著（武汉总医院病例）。女性53a，DM患者，胆囊切除后5d，曾因低血糖而晕厥（一度失去知觉）。3d后体温至38℃～38.5℃，并有大量粘液浓痰。过去病史为曾患充血性心衰和慢阻肺，每天抽烟1包，偶喝酒，无药物过敏史。查体：体温38.5℃，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压110/60mmHg，心、眼、耳、鼻、喉均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左例干性啰音；腹部伤口已愈合。实验室检查：Hbg112g/L，wbc17.5×109/L(中性90％，淋巴6％，杆状4％)。电解质均正常，血气分析pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿常规正常，尿细菌培养1×102葡萄球菌。痰涂片：大量G（－）杆菌，中度G（＋）链球菌群，G（＋）杆菌，少量阴性双球菌，wbc少量。血和痰培养：未检出。胸X线片：左肺下叶炎症并有少量胸膜粘液。讨论并整理成药历S（主体）：DM患者，胆囊切除术后5d，曾因低血糖而晕厥。体温高，有大量粘液浓痰。曾患充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病。有烟酒史。O（检查）：体温（38.5℃）高，脉搏（130次/min）快，呼吸（30次/min）快。胸部听诊：左肺底部有浊音，肺左侧干性啰音；胸透：左肺下叶少量积液。白细胞高（中性高，淋巴低）。血气分析：pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿培养：1×102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰氏染色：大量G（—）杆菌，中度G（＋）链球菌群，G（＋）杆菌，少量（—）双球菌；少量wbc，中度表皮细胞。A（临床诊断）：1.吸入性肺炎（院内感染）。2.DM（原有）。3.胆囊切除术后。P（计划）：1.氨基糖苷类抗生素+噻吩类抗生素，或头孢类抗生素＋林可霉素。2.吸氧（因氧分压低）。3.监测血气，wbc，胸片，血压，血糖。4.抗生素治疗疗程10—14d。（本例选自协和医院的药历，可惜的是缺少分析与评价）。例四，1.从其它的药历中可见的问题有围手术期的抗生素应用问题。因为一般应在术前（1h内静脉给予足够剂量的药物，若手术时间超过药物的半衰期，可追加一次常规方法的剂量，因为除了用于治疗已确定的细菌感染外，术后预防性应用抗菌药物并无价值，术前已有感染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药）。2.联合用药问题如阿莫西林与头孢唑啉合用；青霉素与氨苄西林合用，普罗卡因青霉素与青霉素钠合用都是常识的问题，但还见诸不合理用药的文献。少儿应用氨基糖苷类及FQNs；酶抑或酶促药物与肝内代谢药物的互用问题也未引起足够的重视，不少见于临床治疗中建立药历的作用通过药历记录使用药品的品种、用量、用法、疗效、患者的依从性及不良反应等，可以了解临床药物治疗是否合理，了解病情的转归与用药情况的分析，监测病人用药的全过程，最大限度地降低药物的不良反应及有害的药物相互作用的发生；减少某些药物的重复使用，减少药物费用和住院时间，为做好咨询工作积累资料。假若发现未达到药物治疗的目标，就应找出原因，调整方案，进行必要的治疗药物监护，实行个体化给药以求达到最佳的治疗效果。因此，更应关注的是下列病人：患有一种或多种慢性疾病；需长期药物治疗；可能根据患者