中医病历示例

入院记录姓名：***出生地：宁县**镇性别：男单位或住址：宁县**镇**村**组年纪：岁病史陈说者：患儿母亲（李**）民族：汉可靠程度：可靠婚况：未婚入院时间：3月31日11时00分职业：无病史采集时间：3月31日11时00分发病节气：惊蛰病史统计时间：3月31日15时30分主诉：发热咳嗽气喘三天，加重半天。现病史：患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心欲吐，测体温达38.6℃，大小便正常。当时在本村个体诊因此“感冒”予以对症治疗(具体用药不详)。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。经自服药品效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重，故于今天来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见：发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。既往史：患儿既往有支气管肺炎病史。无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药品食物过敏史。个人史：患儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序防止接种，生长发育正常，无传染病接触史。家族史：父母健康，否认家族遗传性疾病史。望、闻、切诊：神志清晰，精神倦怠，形体适中，面色微青，口唇微发紫，咳声频繁，喉间痰鸣，气微促，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。体格检查T37.3℃P110次/分R25次/分BP70/100mmHg神志清，精神欠佳，营养中档，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形，毛发分布均匀，有光泽。巩膜无黄染，角膜无异常，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻外形如常，无鼻翼煽动，鼻腔无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇干燥无发绀，伸舌居中，口腔无溃烂及出血，咽部充血无水肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常无肿大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷，无桶状胸，胸骨无压痛，双侧肺部呼吸运动正常，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、哮鸣音、管状呼吸音及胸膜摩擦音，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心前区无隆起，心尖搏动正常无弥散，触诊无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感,相对浊音界正常,心率110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。毛细血管搏动征（-）。腹部无膨隆，未见胃型、肠型及蠕动波腹部柔软，腹肌无紧张，全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及，Murphy征（-），肝区、肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。脊柱四肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：肢体无瘫痪，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征阴性，Hoffmann阴性，Kerning征阴性。专科检查：无。辅助检查：1、血常规：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321×109/L。2、X线胸片示:支气管肺炎？初步诊疗：中医诊疗：肺炎喘嗽风热闭肺西医诊疗：支气管肺炎住院医师：主治医师：首次病程记录-3-31-15:30患者***、男、5月、甘肃省宁县新宁镇任堡村刘杜川组人，主因“发热咳嗽气喘三天，加重半天”於3月31日11时门诊以“支气管肺炎”收住入院。患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心欲吐，测体温达38.6℃，大小便正常。当时在本村个体诊因此“感冒”予以对症治疗(具体用药不详)。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。经自服药品效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重，故于今天来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见：发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。患儿既往有支气管肺炎病史。无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药品食物过敏史。患儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序防止接种，生长发育正常，无传染病接触史。体格检查:T37.3℃P110次/分R25次/分Wt7kg。神志清，精神欠佳，营养中档，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射敏捷。无鼻翼煽动，口唇干燥无发绀，伸舌居中，咽部充血无水肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，双侧肺部呼吸运动正常，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心率110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，无气过水声。脊柱四肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：正常。辅助检查：1、血常规：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321×109/L。2、X线胸片示:支气管肺炎？中医辨病辨证根据：根据患儿发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关等症状综合分析，考虑该患儿属中医学“肺炎喘嗽”范畴，肺司呼吸，通调水道，为水之上源，性喜清肃，下列降为顺，上升则逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肃之令不行，则肺气不降而逆。风热上闭于肺，故发为本病。本病病位在肺，属风热闭肺。临床治疗及时得法，预后良好。中医鉴别诊疗：1.咳嗽：以咳嗽为主，咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。2.哮喘：以咳嗽、哮鸣、气喘、呼气延长为主症，多数不发热，常重复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主；肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主症。西医诊疗根据：1、患儿属婴幼儿；2、发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。3、查:神志清，精神欠佳，营养中档，发育正常，急性病容，全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。口唇干燥无发绀，咽部充血无水肿，扁桃体不大。双肺可闻及小量干性啰音、尤以右肺为甚。心腹无明显异常。4、血常规：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321×109/L。5、X线胸片示:支气管肺炎？西医鉴别诊疗：1.急性支气管炎：发热或不发热，以咳嗽为重要症状，肺部听诊可闻及不固定的干、湿性啰音，胸部X线检查有助于鉴别。2.支气管哮喘：患儿多呈过敏体质，常有家庭或个人过敏史，重复发作性喘息、气急、呼吸困难或咳嗽，听诊两肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，喘憋性肺炎临床体现与其相似，支气管激发或舒张实验可资鉴别。初步诊疗：中医诊疗：肺炎喘嗽风热闭肺西医诊疗：支气管肺炎诊疗计划：1、给儿科护理常规一级护理2、母乳喂养，卧床休息。必要时吸氧。3、主动完善各项有关检查以进一步明确诊治4、中药拟疏风散热，宣肺化痰为主，银翘散加减。方用以下：金银花10克桑叶6克连翘6克杏仁5克牛蒡子10克桔梗6克半夏3克前胡6克白芥子3克僵蚕5克蝉蜕3克百部6克枇杷叶6克甘草3克（三剂）常规水煎，分次口服，一日一剂。5、基础治疗：抗炎、抗病毒、改善肺循环、支持对症等治疗；6、向家眷交待病情，以配合治疗；7、向上级医师报告病历，及时请示诊疗及治疗方案。主治医师：-4-1－9:32×××主治医师查房患者病情稳定，入院后仍咳嗽，时有气喘，喉中喘鸣，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。查体温36℃，心率100次/分，律齐，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。腹无异常；四诊合参，本病属祖国医学“肺炎喘嗽”范畴，引发肺炎喘嗽的病因重要有外因和内因两大类。外因重要是感受风邪，小儿寒温失调，风邪外袭而为病，风邪多夹热或夹寒为患，其中以风热为多见。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，如先天禀赋局限性，或后天喂养失宜，久病不愈，病后失调，则致正气虚弱，卫外不固，腠理不密，而易为外邪所中。肺炎喘嗽的病变重要在肺。肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，且开窍于鼻。感受风邪，首先侵犯肺卫，致肺气郁闭，清肃之令不行，而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。痰热是其病理产物，常见痰热胶结，阻塞肺络，亦有痰湿阻肺者，肺闭可加重痰阻，痰阻又进一步加重肺闭，形成宣肃不行，症情加重。本病属风热闭肺之证，肺司呼吸，通调水道，为水之上源，性喜清肃，下列降为顺，上升则逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肃之令不行，则肺气不降而逆。风热上闭于肺，故发为本病。本病病位在肺。中药拟疏风散热，宣肺化痰为主，银翘散加减。方药同上。患儿病情平稳，诊疗明确，针对上述状况，同意入院时的中西医诊疗及治疗方案，完善各有关检查，嘱家眷合理喂养。继观。主治医师：-3-23－9:10 ×××副主任医师查房×××副主任医师今天查房，看过病人及病历资料后认为：①该患者以发热咳嗽气喘三天，加重半天入院，症见：咳嗽，阵发性痉挛性发作，喉中喘鸣，伴咽痛，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力。查:神志清，精神欠佳，营养中档，发育正常，急性病容，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。口唇干燥无发绀，咽部充血无水肿，扁桃体不大。双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心腹无明显异常。血常规：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321×109/L。X线胸片示:支气管肺炎？②根据上述病史、体征、临床体现，中医四诊合参，本病属祖国医学“肺炎喘嗽”范畴，肺司呼吸，通调水道，为水之上源，性喜清肃，下列降为顺，上升则逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肃之令不行，则肺气不降而逆。风热上闭于肺，故发为本病。本病病位在肺，属风热闭肺。中药拟疏风散热，宣肺化痰为主，银翘散加减。方药同上。③中药不仅可治疗轻型肺炎，在急救重型肺炎方面，中西医结合也是极有效的办法。由于这种办法不仅发挥中西医之长，疗效高，并且避免长久使用抗生素所产生的菌群失调，霉菌感染及药品毒性作用。④肺炎为儿科常见病、多发病。引发本病的病因有细菌、病毒、支原体等，在肺炎治疗中，因对抗生素耐药菌珠越来越多及病毒感染日渐增多等因素，中西医结合办法治疗以成为广大医务工作者常采用的办法。⑤有些患儿重复患肺炎或患病后迀延难愈。普通认为属体虚正气局限性，即免疫功效差。运用中医进行辨证论治，调节其免疫功效，增加其抗病能力，就可使疾病早愈，或减少患病。主管大夫遵照执行，继观。主治医师：-11-22－9:32患者病情稳定，但仍有轻微咳嗽，以夜间及晨起为主，呈阵发性干咳，但较入院时减轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述状况，治疗同前，明日复查胸片。继观。主治医师：-11-25－9:32患者病情稳定，但仍时有轻微咳嗽，以晨起为主，呈阵发性干咳，但较轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述状况，治疗同前，明日复查胸片。继观。主治医师：-11-29－9:32患者病情稳定，但仍时有轻微咳嗽，以晨起为主，呈阵发性干咳，但较轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述状况，治疗同前，明日复查胸片。继观。主治医师：-12-2－9:32患者病情稳定，但仍时有轻微咳嗽，以晨起为主，呈阵发性干咳，但较轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述状况，治疗同前，明日复查胸片。继观。主治医师：-12-5－9:32患者病情稳定，但仍时有轻微咳嗽，以晨起为主，呈阵发性干咳，但较轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述状况，治疗同前，明日复查胸片。继观。主治医师：-12-6－9:32患者病情稳定，但仍咳嗽，以夜间及晨起为主，呈阵发性干咳，但较入院时减轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，胸片复