急性心肌梗塞的溶栓治疗

急性心肌梗塞的溶栓治疗

急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制

斑块破裂＋血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”AMI治疗历程1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右溶栓治疗的理论基础

1.AMI早期闭塞性血栓的发生高；Dewood(1980)：AMI24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为86％；8～12h为68％；12～24h为64％2.及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。

大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。

溶栓剂分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突变体等各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK）

①由C组β溶血性链球菌产生

②半衰期10－33分钟

③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）

④用法：150万U，60分钟静滴

⑤抗原性，过敏反应，低血压

⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK）

①肾脏产生，可从尿中提取

②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性

③非特异性纤溶激活剂

④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴第一代溶栓剂第一代溶栓剂是有效的溶栓药，但其具有激活循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。各种溶栓剂简介（第二代）茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）

①理论上有选择性，临床未证实

②半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性

③有抗原性各种溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)①人血管内皮合成②丝氨酸类蛋白酶③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）④半衰期短5分钟⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60分钟⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟各种溶栓剂简介（第二代）单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）①1979年人尿中发现，UK前体②在血浆中无活性③不被PAI－1抑制④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60分钟IV⑤剂量大时选择性部分丧失⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片断激活，而scu-PA被E片断激活⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）第二代溶栓剂t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7％对0.55%)第二代溶栓剂第二代溶栓剂有4个重要的缺点：

1．

90’TIMI3级只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

获此前向血流平均约需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

颅内出血并发率0.3-0.7%溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上各种溶栓剂简介（第三代）重组纤溶酶原激活剂（r－PA）①半衰期15分钟②给药法：静推，1000万U两次，间隔30分钟③比t-PA更快恢复血流各种溶栓剂简介（第三代）n－PA野生型t-PA突变体抗PAI－1能力比t-PA强各种溶栓剂简介（第三代）TNK－tPA改变t-PA分子3个部位而产生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可静推，30～50毫克一次纤维蛋白特异性较t-PA高各种溶栓剂简介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK发现于金黄色葡萄球菌（血块溶解）SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）血浆中SAK－纤溶酶原复合物被α2－抗纤溶酶抑制对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分钟静滴各种溶栓剂的特性区别纤维蛋白选择性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

＋：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各种溶栓剂的特性区别抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

间接：SK，葡激酶，吸血蝠PA

各种溶栓剂的特性PAI－1抗性：

有:TNK-tPA

无:rt-PA

未确定:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重组),葡激酶(重组),scu-PA(重组),vb-PA,SK,UK各种溶栓剂的副作用出血脑出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵

溶栓治疗的适应症

①AMI持续疼痛>30分钟②心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞③症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小时。≥12小时依情况定晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形成④减轻左室重构及扩张

当然再灌注越早越好

溶栓治疗绝对禁忌症

活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）<2周大手术或创伤凝血功能障碍溶栓治疗相对禁忌症

高血压180/110mmHg※活动性消化性溃疡※脑血管意外史正用抗凝治疗延长CPR※DM出血性视网膜病怀孕※心原性休克※※以往为绝对禁忌症溶栓过程中注意事项

争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）溶栓再通标准

再通冠造标准TIMI0级：无造影剂通过TIMI1级：有造影剂通过病变TIMI2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标再灌注的益处

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰发生率下降

③增加运动耐量

④更重要的降低急性期及远期死亡率溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI－1对抗溶栓溶栓剂激活上述过程→再堵

溶栓治疗的辅助治疗因此，溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段

①阿司匹林已证明有效

②而肝素效果尚有争议—增加出血并发症

③凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素