【COPD急性加重期的急诊护理研究进展综述7600字】

COPD急性加重期的急诊护理研究进展综述目录TOC\o"1-2"\h\u22228COPD急性加重期的急诊护理研究进展综述 1118351COPD急性发作的常见诱因 254111.1感染性因素 2244471.2非感染性因素 2286422COPD急性发作期急诊室护理现状 3272073COPD急性发作期急诊护理的主要措施 4190993.1呼吸道护理 411583.2生命体征监测 5106923.3无创通气的使用及护理 5220083.4用药护理 7324493.5心理护理 7145064小结 830933参考文献： 8摘要：急诊科室内慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者多处于急性加重期，患者呼吸困难，又不能实现有效排痰，在生理上处于极度难受状态，如何在急诊期间对COPD急性加重期患者采取正确处理对于改善患者预后来说尤为重要。本文通过对当前COPD急性加重期的主要护理方式进行总结综述，从而为当前COPD急性加重期患者的急诊护理提供参考。关键词：COPD；急诊；护理最近伴随环境改变和中国人口高龄化发展趋势的加快，我国慢性阻塞性肺疾病（COPD）发生比例也随之发生较快的增长，让多数人由于呼吸困难而发生死亡。COPD包括急性加重期和缓解期，其中，COPD主要是老年人易发生急性恶化、呼吸衰竭、患者反复住院和死亡的重要原因[1]。国内外研究结果表明，COPD多发生在吸烟者、有肺病和长期粉尘暴露病史的人群中，死亡率居世界第四位，临床通常认为COPD的病程迁延绵长，长期咳嗽、喘息对睡眠、生活等方面的影响可能给患者心理带来严重影响，从而不利于患者的临床治疗[2]。急诊COPD患者生理上处于极度难受状态，且容易危及生命，故而如何对急诊COPD患者采取正确处理对于改善其预后来说尤为重要[3]。本文通过查阅既往文献，在此基础上对当前COPD急性加重期的急诊护理现状及主要措施进行综述，从而为临床实践提供帮助。1COPD急性发作的常见诱因COPD是一种以连续气流限制为特征的疾病，患者大部分都在40岁以上。发病后，经常出现慢性咳嗽、流涕、喘鸣等一系列症状，对患者的健康造成很大威胁[4]。虽然目前COPD的具体病因尚未在临床现场明确，但大多数临床医生一般认为COPD的发生与环境和个人因素密切相关。COPD多发生在吸烟者、有肺病和长期粉尘暴露病史的人群中，死亡率居世界第四位。本文分别从感染性因素和非感染性因素对COPD急性发作诱因进行阐述。1.1感染性因素既往临床研究报道[5]，约有80%的COPD患者在急性发作前均遭受过致病微生物感染，而致病微生物主要包括细菌感染、病毒感染及非典型病原体感染。在急诊COPD患者中，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌等是导致患者致病的主要病菌，发生率约占所有致病微生物的40~50%[6]。细菌的感染会引起患者呼吸道炎症，从而加重其咳痰、呼吸困难等症状，而本身患有COPD的患者表现会更为危急，从而导致自身进入急诊治疗。引起急诊患者中COPD急性发作的病毒包括流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等，一般认为病毒感染能诱发呼吸道内皮细胞感受器分组的表达变化，从而明显增加细菌粘附和侵袭，加重患者呼吸道堵塞风险，从而引起COPD患者急性发作并进入急诊。非典型病原体的研究随着当前临床对COPD患者关注的增加而明显增加，其中COPD急性发作是非典型病原体研究的重要部分。Seemungal[7]等人通过研究证实，COPD急性发作的急诊患者中，有28%存在支原体肺炎，故而需引起临床患者的关注。尽早对COPD急性发作诱因进行辨别，有利于开展相应的急诊治疗，缓解患者痛苦。1.2非感染性因素吸烟也是导致COPD患者急性发作的重要原因，香烟烟雾中包含尼古丁、焦油、亚硝基胺、氢氰酸等有害物质，患者因为长期吸入而导致血管组织结构发生氧化作用受到伤害，增加患者代谢机制的紊乱，血管正常舒张会受到明显阻碍，影响肺部血管，使得患者呼吸受阻。而单次持续吸烟或被动吸入二手烟时间过长，会引起肺组织长期暴露于去折叠蛋白反应，可直接引起COPD的急性发作。空气污染包括室内污染和室外污染，其中由于农村居民在室内燃烧烟煤或木材作为烹饪燃料过程中会产生一些致病因子，影响室内空气，增加空气中二氧化硫、二氧化氮等空气微粒的生成，而患者自吸入后会导致呼吸道受阻，从而引起呼吸困难症状导致其进入急诊室。此外，还有饮食、职业暴露等可能成为患者COPD急性发作的肺感染性因素，急诊医护人员只有正确了解患者COPD急性发作诱因才能进一步开展有关的医护操作缓解患者痛苦，改善患者预后。2COPD急性发作期急诊室护理现状COPD急性发作期的急诊室护理主要以生理上的护理为主。通过手术使得患者肺部功能好转之后，全面的康复管理起着非常重要的作用。对于不同年龄的患者，它可以有效减少并发症，提高康复效率。多项研究已证明[8-9]，针对肺功能的护理干预措施可取得更好的结果。呼吸及运动功能可通过护理人员对患者呼吸锻炼频率及强度进行监护来实现，其中腹式呼吸锻炼更有利于患者从急性发作中好转，实现康复。当前心肺康复的模式主要在患者营养摄取、生理调整、生活方式等方面对患者进行改善，难以更系统规范的对之后的治疗提供更有效的帮助，对于心理护理的关注也相对较少，因此总的来说仍有不足。郭天聪等[10]的研究提出，面对急性COPD患者，应当对其生命体征进行密切关注和记录，包括心电监护、血压、脉搏及呼吸频率等，该研究通过对11例进入急诊的COPD患者生命体征和病情变化进行检测，并开展相应的护理，从而使得患者收缩压、呼吸频率、血氧饱和度等指标得到明显改善，因此认为尽早对入院后患者生命体征和病情变化给予关注是改善COPD患者预后的重要步骤。尽管该研究强调了对于急诊患者生命体征关注的重要性，但是其对于患者体征的改善方式主要通过主被动的有氧运动，多数急诊患者有明显的呼吸困难，此种方法显然不能完全适用，因而也有一定的局限性，故而探讨合理的急诊室护理方法也是当前临床需要关注的。我国对于急性加重期COPD患者的诊疗指南《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[11]，应对患者疾病严重程度采取不同干预方案，针对职业暴露或持续暴露于刺激物环境下患者采取严格控制。该指南还认为不同作用机制支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗，如SABA联合SAMA对肺功能和症状的改善就较单药治疗更优，而不同支气管舒张剂联用对急性加重影响不同，当前已有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗联合制剂在临床被应用，对于患者的改善作用较为明显。因而更强调对于急诊患者用药的护理，不仅是药量，还有用药频率上也许根据患者具体病情进行滴速调整，并发肺心病患者应保持半卧，进行祛痰镇咳及抗生素治疗。总的来说，当前临床对于COPD的急诊护理缺少一定的规范性，书面指南也多集中于诊疗，对于护理干预缺少一定的描述，导致当前临床护理参差不齐，护理效果和服务质量也有待提升。3COPD急性发作期急诊护理的主要措施3.1呼吸道护理一般来说，对于急性期患者应首先采取氧疗联合药物治疗，必要时通过气管插管来保证患者充足给氧，因此在患者治疗期间合理的呼吸道护理对于患者来说十分必要。呼吸道清理和给氧是呼吸道护理的两项重要内容。杨建萍等[12]的研究认为患者口腔应该进行定期清理，有力的呼吸道清理是改善患呼吸的重要内容，该研究通过对116例COPD急性加重期患者进行排痰护理管理，对患者口腔、鼻腔内分泌物进行定期清除，如果出现呼吸困难、缺氧等情况，可以进行气管切开，并进行相应的护理，同时对痰液的颜色、性质、量和气味进行密切观察，如有异常出现及时告知医生，从而保证患者排痰的有效性，使得其血气功能在护理干预后得到明显改善，患者最终好转出院，可见合理的口鼻腔清理对于患者来说十分重要。氧疗一般需要采用呼吸机进行治疗，薛维亮等[13]的研究对86例急性COPD患者采取给氧治疗，定期对鼻导管进行更换，同时对鼻孔内有关分泌物进行及时清理，如果患者出现呼吸衰竭则立即给予呼吸肌辅助呼吸，并配合给入呼吸中枢兴奋剂，从而良好的改善了患者呼吸状态，使得患者生理状态、血气指标等得到明显好转，因而合理的氧疗护理对于急性发作期COPD患者来说十分重要。因此对于急性期COPD患者来说，不仅要学会合理清理呼吸道，还要正确给氧，同时除了上述方法，也有研究认为可以通过吸痰和喝水来帮助患者排痰，从而促进呼吸。为保证吸痰的有效性，采取气管插管和呼吸机辅助呼吸，并实施无菌操作。若无特殊情况，可将患者的床头抬起，有利于进行呼吸训练。鼓励患者多饮水，有利于痰液稀释并排出，饮水量约在1500ml/天以上；指导或协助患者咳嗽咳痰，每隔60min左右给予患者一次翻身，同时对其采取叩背，从而促使卡在喉咙中的痰液排出；病情严重时，患者无力将痰液咳出，而分泌物过于粘稠可能引起舌头后缀堵塞气道，此时应让患者仰卧，使得头向后仰起，托其下颌并通过机械进行吸痰，从鼻或口腔进行导管插入，清除口咽部分泌物，同时对患者咳嗽形成刺激，吸痰时应保证在无菌操作环境下开展。3.2生命体征监测生命体征监测是急诊患者护理中较为常见的护理手段，对患者展开积极的生命体征监测有利于阻止患者生命体征进一步恶化，也是保证下一步治疗成功开展的重要步骤。蒋家勤[14]的研究表明，应当对COPD急诊患者多项指标进行监测，包括患者的生命体征、思维、瞳孔、血电解质、尿液等进行严密的监测，如果患者有胸闷、呼吸困难、咳嗽粉色泡沫状痰、双肺湿罗音、神志不清或焦躁不安等症状，应积极配合抢救。而在实际护理中，也应注意患者呼吸衰竭的发生，关注患者呼吸韵律、呼吸频率及深度；而部分严重患者可能处于意识昏迷，昏迷时会有烦躁不安的症状，遵照医生的嘱咐服药，避免摔伤、咬舌、增加床架和采取防护措施。胡志洁[15]等的研究甚至提出要建立急诊COPD急性加重期护理质量评价指标体系，其中生命体征监测是评价COPD急性加重期护理质量的重要指标，对生命体征进行监测有利于保证氧疗效果的必要条件，并对急性加重期COPD患者气道管理护理质量进行提升，从而更好的保证患者安全。因此，生命体征监测对于此类患者来说极为重要，有效的生命体征监测能降低患者并发症发生风险，并改善其当下身体状态，使得预后得到明显的改善。3.3无创通气的使用及护理无创通气需要关注的因素很多才能保证效果，首先需要选择适合的模式以及合理调节相关参数。目前的经验做法是，根据实际条件，选择适合患者的氧流量和面罩,及时清理患者呼吸道分泌物。现有主流的无创模式包括CPAP和BiPAP。现有证据表明在安全性及疗效方面两者具有一致性。耿佳莉[16]等认为CPAP和BiPAP是治疗慢阻肺急性发作期的主要手段,通过此种方法可以有效降低气管插管率。而且，越是早中期选择使用CPAP,越能尽早效缓解呼吸困难,改善通气。同时建议对有条件尽早在院前就给患者使用无创通气，更能改善预后。初始CPAP设置值控制在5～8cmH2O。相关研究认为[17],影响无创呼吸机使用的因素还包括患者的年龄和接受教育的程度。患者的依从性低成为使用无创呼吸机的第一个挑战，患者首次使用时，因为为不清楚呼吸机的工作原理，存在恐惧心理，难以积极配合，很大程度会削弱治疗效果。耐心向患者及家属说明无创通气的主要功能及注意事项，让患者理解该治疗方法的原理及可行性，以及使用过程中可能存在的一些不良反应等，逐步消除患者疑虑;上机后：对患者进行专人陪护,可以提前培训患者家属，这样可以给患者最大的安全感,可以消除其紧张情绪及抵触心理;呼吸训练：指导患者进行节律性呼吸，做好必要的动作指导。节律性呼吸即要求呼吸慢而深，并尽量用鼻吸气,嘴呼气。进行"吸-呼-吸-呼"的节律调整练习,尽快做到人机协同。选择有效的沟通方式，或者用写字板书写表达，或者用动作意会，或者图文并茂等，尽量让患者理解。此外，如何解决患者无创通气过程中可能存在的并发症也是应当引起临床关注的重要内容。张琼震等[18]的研究发现，面罩漏气是患者在无创通气过程中发现的常见问题，该研究分析认为可能原因包括面罩佩戴不紧易滑落、患者饮水进食、咳嗽咯痰等，造成脱机。慢阻肺患者发病机制是肺部的病理性改变,主要以肺部肺泡的残余气量无法排出,患者普遍存在气道分泌物多,反复咳嗽咯痰使得患者要经常取下面罩，如此大大影响通气效果。研究资料表明，无创通气患者应保持如下体位：头颈部保持与肩部处于同一水平线，如此可以减缓气道阻力，保持气道通畅。指导患者家属，协助患者调整身体，采取舒适的体位，减少胸廓等挤压，创造良好的无创通气条件。关注患者其他生理需求,及时给予帮助，减轻生理心理负担。面罩引起的鼻面部器械性损伤是患者在无创通气过程中发生的又一重要并发症，患者戴面罩通气数小时后,如果不注意观察与护理，就可能发生皮肤因面罩长时间扣压而损伤。据统计，未注意采取保护措施的无创通气,面罩压疮的发生率可高达20.93%～64.86%[19]。如果发生压疮，要格外注意护理方式。目前的护理方式主要是运用循证护理。通过建立压疮预警机制，可以及时发现可能存在的风险因素，提示及时采取有效措施，有效降低压力性损伤的发生。常规运用的护理方法报告使用面罩保护贴，用以减少面部损伤发生。3.4用药护理针对COPD急性加重期的用药，应该根据疾病加重程度、当地耐药谱、治疗费用及依从性选择，建议给予阿莫西林和不加克拉维酸，而肠外治疗时除了完成上述步骤，还应使用氨基糖苷类药物，尽管抗菌药物不同，但均同意将抗生素的使用疗程延长至5～10d，并且以口服为主，除了病情较重可采用静脉治疗。长效β受体激动剂联合长效胆碱能药物，吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂等，均能起到明显治疗效果，但是针对患者用药需要采取相应的用药护理方式。张艳等[20]的研究认为，抗生素在使用时应该首先对患者痰液进行耐药菌培养，并在患者服用或滴注后关注患者相应症状是否有所改善，体温是否恢复，痰的颜色有无改变，从而帮助医师确认患者用药后的治疗效果。而针对止咳祛痰类药物，应注意提醒患者在用药后不再喝水，促进药物在咽喉部停留，从而更好的发挥其化痰祛痰的药理作用。用药后也应时刻提醒患者注意变换体位，从而促进痰液的排出，加快疾病的康复。解痉平喘类药物主要应注意其可能引起的不良反应，根据个体差异来决定用药的浓度和药物的滴速，胃部不适、心动过速为用药后常见反应，患者如果感觉明显不适应适当降低药物注入速度，从而改善其用药效果。3.5心理护理心理护理是最容易被急诊室护理人员所忽视的部分，但事实上良好的心理护理能明显降低患者焦虑抑郁，减轻患者因为缺氧、呼吸急促等不适带来的负性作用。林花等[21]的研究提出，慢性肺阻塞疾病是一种慢性疾病，这种疾病的患病和治疗都是一个长期的过程，由于患者长期的疾病影响，对于患者的心理造成了严重的影响，为了有效保证患者心理的健康，防止由于心理问题，影响到患者的身体健康，影响到患者的治疗应该对患者的心理进行相应的辅导。有效的心理干预，对于疾病的治疗能起到积极推动的作用。需要对患者的心理进行相应的理解，通过对患者心理的控制，进而对患者心理进行安抚。增加对患者的健康宣教，也能在一定程度上降低患者心理上的茫然和焦虑。冷蓓峥等[22]的研究发现，COPD急性期患者由于身体承受较大痛苦，而自身又不熟悉获取信息途径，会导致自身不能获取相应的呼吸道护理知识，从而增加自身的焦虑和痛苦，故而应该加强对患者的健康教育，对于患者的健康教育,不仅仅是为了对患者进行有效的治疗,更是为了防止慢性肺阻塞疾病的复发。罗蓉晖等[23]的研究提出，健康教育形式则可考虑护理小册、高危挂历等，这些健康教育虽然对于患者的实际摄取只是有限,但由于面对面的讲解和示范,患者比较容易能接受，避免一些对疾病知识有需求的患者找不到途径而失去自我管理的正确方法。同时患者在接受急诊治疗病情得到好转后，还需在住院期间给予相应的社会支持，增加对于病人的社会支持，引导家属为患者营造轻松愉快的家庭氛围，经常对患者使用积极的语言提示，当患者对自己的健康表现出过度关注时，提醒患者不要使用对自身健康产生负面心理影响。告知患者家属多陪同患者，与患者进行沟通、带领患者进行社交活动等，使患者体会到家庭的温暖，以及家属的关爱，使患者在治疗和预后的路上不会因为孤单而增加负面情绪。4小结总的来说，COPD急性加重期患者往往呈现呼吸困难的危重状态，不能有效排痰，且持续不断的咳嗽，容易使得呼吸道堵塞，引起机体组织血氧灌注降低，尽管抗生素治疗是改善呼吸道炎症的重要手段，但是期间也需要结合手法排痰，来帮助患者实现有效咳嗽，因而护理人员的相应护理措施显得尤为重要。针对本例患者，护理人员首先对患者肺部异物进行处理，将异物排除，同时加强患者呼吸训练，通过缩唇训练使得患者呼吸肌改善，使得肺部活力得到锻炼，可以吸入更多空气，增加摄氧量。阻力呼气训练也是本例患者呼吸训练的重要手段，通过吹气球使其呼吸肌的肌力和耐力得到锻炼，更好的实现患者的自主排痰及咳嗽，减少呼吸道堵塞风险，因而护理人员的相应措施对患者来说至关重要。参考文献：[1]陈亚红.2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(01):16-37.[2]Peter,J,Barnes.Targetingcytokinestotreatasthmaandchronicobstructivepulmonarydisease.[J].NatureReviewsImmunology,2018,18(7):454-466.[3]DavidB,BafadhelM,KoendermanL,DeSoyzaA.EosinophilicinflammationinCOPD:fromaninflammatorymarkertoatreatabletrait[J].Thorax.2021,76(2):188-195.[4]VogelmeierCF,CrinerGJ,MartinezFJ,etal.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructiveLungDisease2017Report.GOLDExecutiveSummary[J].AmJRespirCritCareMed.2017,195(5):557-582.[5]张弘,蔡柏蔷.2017ERS/ATS慢性阻塞性肺疾病急性加重管理指南解读[J].国际呼吸杂志,2017,37(09):641-646.[6]夏杰,谢俊刚,徐永健.慢性阻塞性肺疾病发病机制的研究进展[J].国际呼吸杂志,2014,34(1):53-57.[7]SeemungalTA,WedzichaJA,MacCallumPK,etal.ChlamydiapncumoniaeandCOPDexacerbation[J].Thorax,2002,57(12):1087-1088.[8]Brown,AngelT,etal.DeterminantsofsuccessfulcompletionofpulmonaryrehabilitationinCOPD[J].Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2016,11:391-397.[9]于秋霞.老年慢性阻塞性肺疾病患者的临床特点及治疗措施[J].中国继续教育，2015,7,38-39.[10]郭天聪,宁欣,倪楠,等.COPD加重期入院患者有氧运动对于患者生命体征及病情变化的研究[J].国际医药卫生导报,2018,24(24):3754-3757.[11]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(03):170-205.[12]杨建萍,徐娟.排痰护理管理模式在急诊COPD急性加重期患者护理中的