药 品 恢 复 使 用 申 请 表_第1页
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文档简介

药品恢复使用申请表

企业名称：

申请编号：

申请事项：药品情况药品名称

规格

给药途径

批准文号

企业情况企业名称

法定代表人

注册地址

邮政编码

生产地址

邮政编码

联系人情况申请负责人

电话

传真

电子信箱

省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局意见：

（盖章）年

月

日注：1、每份申请表只能填写一个品种一个规格。

2、请在企业名称处加盖企业公章。

3、申请编号由国家食品药品监督管理局药品评价中心填写。

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