呼吸系统常见疾病的合理用药

呼吸系统常见疾病的合理用药慢性阻塞性肺疾病支气管扩张症支气管哮喘常见呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）：是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD的综合评估：组别特征风险症状肺功能分级（级）急性加重（次/年）呼吸困难分级（级）CAT评分（分）A组低少Ⅰ~Ⅱ＜2＜2＜10B组低多Ⅰ~Ⅱ＜2≥2≥10C组高少Ⅲ~Ⅳ≥2＜2＜10D组高

多Ⅲ~Ⅳ≥2≥2≥10气流受限严重程度的肺功能分级：肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%Ⅰ级轻度≥80%Ⅱ级中度50%~79%Ⅲ级重度30%~49%Ⅳ级极重度＜30%呼吸困难分级（mMRC分级）：呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级只在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在脱衣服时出现呼吸困难COPD患者自我评估问卷（分）即CAT评分123456123456123456123456123456123456123456123456我从不咳嗽我一点儿痰也没有我没有任何胸闷的感觉当我爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉我在家能够做任何事情尽管我有肺部疾病，但对外出很有信心我的睡眠非常好我精力旺盛我总在咳嗽我有很多很多痰我有很严重的胸闷感觉当我爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来我在家做任何事情都很受影响由于我肺部有疾病，对离开家一点儿信心也没有由于我肺部有疾病，睡眠相当差我一点儿精力也没有COPD综合评分示意图：C组D组A组B组4级3级2级1级风险（气流受限分级）mMRC分级＜2级CAT评分＜10分mMRC分级≥2级CAT评分≥10分≥2次＜2次风险（急性加重病史）COPD稳定期的治疗：（一）加强教育与管理（二）控制职业性或环境污染（三）药物治疗（四）氧疗（五）通气支持（六）康复治疗（七）外科治疗COPD稳定期治疗药物推荐方案组别首选方案次选方案替代方案A组SAMA（需要时）或SABA（需要时）LAMA或LABA或SAMA和SABA茶碱B组LAMA或LABALAMA和LABASABA和（或）SAMA茶碱C组ICS+LABA或LAMALAMA和LABAFDE-4抑制剂SABA和（或SAMA）茶碱D组ICS+LABA或LAMAICS和LAMA

或ICS+LABA和LAMA

或ICS+LABA和PDE-4抑制剂或LAMA和LABA

或LAMA和PDE-4抑制剂羟甲司坦SABA和（或）SAMA茶碱SAMA:短效抗胆碱药，SABA：短效β2-受体激动剂，LAMA：长效抗胆碱药，LABA：长效β2-受体激动剂，ICS：吸入激素PDE-4：磷酸二酯酶-4。替代方案中药物可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用。药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。1、支气管舒张剂：可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。与口服药物相比，吸入剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。β2-受体激动剂抗胆碱药茶碱类药物短效：沙丁胺醇、特布他林短效定量雾化吸入剂，起效快（数分钟），持续时间较短（4~5小时）。主要用于缓解症状，按需使用。长效：福莫特罗

长效定量吸入剂，起效快（1~3min），作用时间长（12小时以上）。

茚达特罗

新型长效定量吸入剂，起效快，作用时间长达24小时。优点：除舒张支气管以外，还可增强膈肌运动，增强支气管纤毛排送功能等。副作用：手颤，偶见心悸、心动过速等。短效：异丙托溴铵

阻断M胆碱受体，定量吸入时开始作用时间较短效β2-受体激动剂慢，但持续时间长。优点：不良反应小，长期吸入可改善COPD患者的健康情况。长效：噻托溴胺选择性阻断M3和M1受体，作用时间长，长达24小时优点：长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。缓释茶碱、控释茶碱、氨茶碱解除气道平滑肌痉挛，该药还可改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排除、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。注意：吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平、老年人、持续发热、心力衰竭和肝功能损伤严重者，以及同时使用西咪替丁、大环内酯类、氟喹诺酮类药物和口服避孕药均可增加茶碱的血浓度。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应。联合应用β2-受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱可以进一步改善患者的肺功能。2、激素：适用于FEV1占预计值%<50%（Ⅲ级和Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的COPD患者。ICS+LABA>ICS/LABA目前有布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）不推荐对COPD患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。3、PDE-4抑制剂：抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。

罗氟司特

无直接舒张支气管的作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴胺治疗患者的FEV1

。

不良反应：恶心，食欲下降，腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，不明原因的体重下降。低体重患者避免使用，抑郁症患者也应谨慎应用。4、其他药物：（1）祛痰药：有利于气道引流通畅，改善通气功能，但效果并不确切。盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸（2）抗氧化剂：降低疾病反复加重的频率。N-乙酰半胱氨酸(富露施、金康速力)、羟甲司坦

（3）免疫调节剂：降低疾病反复加重的频率可能具有一定作用，不推荐作为常规应用。（4）疫苗（5）中医治疗COPD急性加重期治疗：目标：最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的反应。药物治疗：院外治疗：适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入SABA或联合应用吸入SABA和SAMA。较严重的给予大剂量雾化治疗数日。全身使用激素和抗生素对治疗有益：1)症状较重及有频繁急性加重史者：应该考虑加用口服激素2)慢阻肺症状加重，特别伴肺脓肿者：应积极加用抗生素；抗生素应根据当地流行病学以及耐药菌谱进行选择住院治疗：1）氧疗：氧疗是慢阻肺治疗的重要部分，应保证SPO2>88%~92%，并无CO2潴留以及酸中毒。2）抗菌药物：AECOPD常由细菌引发3）支气管舒张剂：短效支气管舒张期雾化吸入适用于AECOPD的治疗；若病情严重可静脉滴注茶碱类药物；β2-受体激动剂、抗胆碱能药物以及茶碱类作用机制以及气道级别不同，

联合应用效果更佳4）激素：住院AECOPD患者宜在应用支气管舒张剂基础上加用激素但应权衡疗效以及安全性。5）辅助治疗：维持体液以及电解质平衡注意补充营养长期卧床，红细胞增多，或脱水时应

加用肝素抗凝定义：支气管扩张症，简称支扩，是由支气管及其周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁组织破坏，管腔形成不可逆性扩张、变形。典型临床症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咳血。支气管扩张症治疗一.内科治疗1.一般治疗合理休息，劝导戒烟，预防呼吸道感染，加强营养。2.祛除痰液（1）体位引流和理疗（2）祛痰剂氯化铵0.3g，溴己新16mg，盐酸氨溴索片30g，鲜竹沥10ml，桉柠蒎胶囊，口服3次，可促进痰液排出。（3）雾化吸入可选用生理盐水、胰脱氧核糖核苷酸酶、α-糜蛋白酶作超声雾化吸入，每天2-3次。（4）补充水分3.控制感染抗生素是治疗支扩的最重要的药物。常用β-内酰胺类+/-酶抑制剂，喹诺酮类、氨基糖苷类等，怀疑有厌氧菌感染者可使用甲硝唑。对于长期痰培养铜绿假单胞菌阳性者，可试用经气道吸入妥布霉素或庆大霉素进行治疗。4.支气管扩张剂5.咯血的处理二外科治疗定义：支气管哮喘简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病，气道炎症由多种炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与。这种慢性炎症导致气道高反应型、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘哮喘的分级哮喘的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.

分级肺功能临床特点间歇状态（第1级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次轻度持续（第2级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次中度持续（第3级）FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次重度持续（第4级）FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状病情严重程度的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.31GINA2006控制水平的分级

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006强调哮喘控制GINA2009对于总体控制的更新A.哮喘控制水平控制

(达到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状≤2次/周>2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药/使用缓解药≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物相关不良反应)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。哮喘控制水平的评估包括临床表现的6条标准强调哮喘控制为主要治疗目标哮喘控制水平的评估不仅包括临床表现的5条标准，还包括对急性发作风险、病情不稳定、肺功能迅速下降、药物治疗副作用等未来风险的评估哮喘治疗的目标：达到当前控制+降低未来风险GINA2006GINA2009GINA2006,2009临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185哮喘治疗的目标

哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病哮喘最显著的病理特征是气道炎症气道炎症使得气道产生高反应性，由此导致各种哮喘症状的发生，如喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等气道炎症气道高反应性哮喘症状控制控制36

治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案治疗级别12345哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.37控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施治疗级别降级升级第1级第2级第3级第4级第5级降级升级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.38哮喘急性发作危及生命的症状体征经测定PEF<35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2<92%,PaO2<60mmHgPaCO2≥45mmHg中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.39哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.40哮喘的治疗药物控制药物需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物吸入性糖皮质激素及其复方制剂（LABA+ICS)白三烯调节剂缓释茶碱抗IgE其他

GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.41哮喘的治疗药物缓解药物按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物速效吸入β2受体激动剂吸入抗胆碱能类药物速效茶碱速效口服β2受体激动剂GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.42速效β2激动剂为首选支气管扩张剂速效β2激动剂吸入第1h内1次/20min

轻-中度：手揿式定量气雾剂(适合家庭使用)

第1h内2~4喷/20min

其后轻度：2~4喷/3~4h

中度：6~10喷/1~2h沙丁胺醇：100μg/喷特布他林：250μg/喷中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.β2受体激动剂雾化吸入疗法

中-重度：溶液雾化吸入

速效β2激动剂吸入第1h内1次/20min

以后每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急诊治疗：速效β2激动剂定时用药（证据A）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.常用的可以雾化吸入药物糖皮质激素(吸入用布地奈德混悬液)

2受体激动剂(硫酸特布他林溶液、硫酸沙丁胺醇溶液)抗胆碱药物(吸入用异丙托溴铵溶液)抗胆碱药+

2受体激动剂（吸入用复方异丙托溴铵溶液）茶碱类药物静脉应用氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg

缓慢静脉注射滴注速度≦0.25mg/kg/Min维持剂量：以0.6-0.8mg/kg/h的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.全身性糖皮质激素

在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙80～160mg/d或氢考400～1000mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用推荐疗程:(EvidenceB)疗程一般不超过一周儿童：3-5天成人：治疗7天与14天疗效相同

重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗方法：氧疗建立静脉通道，纠正脱水

2

受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI＋储雾罐（spacer)氨茶碱/多索茶碱糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、静脉、短程48重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱失衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用并发症的处理49小结反复正确评估哮喘急性发作病情严重程度给予哮喘急性发作相应的程序化、规范化治疗治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发