《胃癌进展》课件

温州医科大学附属第一医院

胃癌的综合治疗进展

(GastricCancer)EpidemiologyKOREAJapanChina我国以进展期胃癌为主What’sthecauseofgastriccancer?

Theexactcauseofgastriccancerisunknown.Thefollowingaresuggestedasriskfactors

somegastricbenignlesionsHelicobacterpyloriinfectionpreviousstomachsurgerysomediets

“Pre-malignantdiseases〞〔癌前疾病〕

Gastricpolyps,particularlyifanadenomatouspolypis>2cmindiameter〔胃息肉〕Gastriculcer〔胃溃疡〕AtrophicGastritis〔萎缩性胃炎)Thestumpsaftersubtotalorpartialgastrectomyfor5—20years,20-25Yrs.mostly,particularlyinBillorth-Ⅱmanner〔残胃〕

“Pre-malignantlesions〞〔癌前病变〕癌前病变是指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变。轻度异型增生中度异型增生重度异型增生2.Pathology

2.1

macroscopicclassification

Earlygastriccancer(EGC)

早期胃癌

Advancedgastriccancer(AGC)

(进展期胃癌)隆起型表浅型凹陷型

BorrmannⅠ——polypoidcarcinomaBorrmannⅡ——ulceratingcarcinomaBorrmannIII——ulceratingandinfiltratingcarcinomaBorrmannⅣ——diffuselyinfiltratingcarcinoma

BorrmannclassificationMorethan95%ofGCareadenocarcinoma

HistologicalclassificationofWHO：papillary〔乳头状〕tubular〔管状〕mucinous〔黏液性〕undifferentiated〔未分化〕signet-ringcell〔印戒细胞〕specialtype〔特殊类型〕2.2Histologicalclassification

3.StagingTNMStagingT-categoryPrimarytumor,N-categoryNodalinvolvementM-categoryDistantmetastases,UICCTNMstaging(2021)TEmphasizethedepthofinfiltrationT1limitedtomucosaorsubmucosaT2tumorinvadesmuscularlayerT3tumorinvadessubserosaT4atumorinvadesserosaT4btumorinvadesadjacenttissueand/ororgans

Staging

N

Emphasizethedistancefromprimarytumourmargintopositivenodes

N0nonodalinvolvementN11~2positiveLNsN23~6positiveLNsN3≥7positiveLNs

M

Distantmetastases

M0nodistantmetastasesM1distantmetastases

ThePTNMstagingofGC:Ⅰ－Ⅳ

N0N1N2N3T1ⅠaⅠbⅡaⅡbT2ⅠbⅡaⅡbIIIaT3ⅡaⅡbIIIaIIIbT4aⅡbIIIaIIIbIIIcT4bIIIbIIIbIIIcIIIcM1IV

TNMIaT+N=1IbT+N=2IIaT+N=3IIbT+N=4IIIaT+N=5IIIbT+N=6IIIcT+N=7T4b+N0/N1=IIIb

T4b+N2/N3=IIIC

4.Clinicmanifestation5Diagnosis

1：胃镜2：增强CT3：超声内镜4：肿瘤指标

ref：卫生部胃癌诊疗标准早期胃癌的治疗进展期胃癌的治疗晚期治疗6.Treatment一：早期胃癌ref：卫生部胃癌诊疗标准早期胃癌二：进展期胃癌治疗

目前存在的争议ref：卫生部胃癌诊疗标准进展期胃癌辅助治疗的探索历程2001’2006’2007’2012’MAGICINT0116ACTS-GCCLASSICARTIST手术为主要手段的治疗,优化和探索切除范围围手术期化疗提高胃癌术后生存期亚洲国家探索D2手术后辅助化疗的意义D2术后化疗联合放疗可以继续提高生存期？1990~术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间2011’D2手术后XELOX辅助化疗疗效达到目前最佳北美欧洲日本中韩等韩国增加R0切除率体内药敏去除亚临床病灶改善预后预防医源性播散优点1：可切除胃癌的新辅助化疗DavidCunninghametal.NEnglJMed2006;355:11-20.1.00.80.60.40.201.00.80.60.40.2001224364860720122436486072PFSOSHR=0.66p<0.001时间〔月〕生存概率HR=0.75p=0.009时间〔月〕生存概率研究证实D0/D1术后患者采用术后联合放化疗可以延长患者OS和RFS复发转移的统计结果显示，术后同步放化疗的主要意义在于局部控制，对降低远处复发作用有限本研究中90%手术未达到D2根治，和亚洲普遍采用D2手术的现状不符54%的患者发生3&4级血液学不良反应，临床应用受到局限2OSRFS时间（月）生存概率（%）时间（月）生存概率（%）1.BangY-J,etal.Lancet.2021;379(9813):315-3212.Leeetal.JCO2021;30:268-273.CLASSIC1：3年DFSARTIST2：3年DFS3年DFS78.2%3年DFS74.2%3年DFS77.5%3年DFS72.3%所有患者DFS淋巴结阳性患者DFS时间〔月〕生存概率时间〔月〕生存概率n=230n=228n=203n=193目前放射治疗适应证ref：卫生部胃癌诊疗标准50403020100SongunIetal.LancetOncol2021;11:439-49.D2：29%D1：21%15年OS死亡率〔%〕OS胃癌相关死亡率p=0.34OS〔%〕D1D202.557.51012.515随机后年份随机后年份D2vsD1=48%vs37%HR0.74，p=0.01***检测淋巴结数量显著影响II&III期患者的预后MartinS,etal.Annalsofsurgery2000;232(3):362-71.5年生存率〔%〕临床分期*p<0.001RFS(%)随机分组后年数012345050100OS(%)随机分组后年数首次证实D2术后辅助化疗能获益III期，N+及老年人未能从S-1辅助化疗中获益，需要进一步探索明确获益的方案化疗疗程需要1年，患者依从性成为治疗的挑战5年OS5年RFSHR=0.66995%CI:0.540-0.828HR=0.65395%CI:0.537-0.793S-1（n=529）61.7%仅手术（n=530）57.3%S-1（n=529）61.4%仅手术（n=530）50.0%BangYJ,etcLancet.2021;379(9813):315-321.5年DFS5年OS5年DFSXELOX(n=520)68%术后观察组(n=515)53%1.00.80.60.40.20.0018365472624426012304866HR=0.5895%CI:0.47-0.72p＜0.0001DFS5年OSXELOX(n=520)78%术后观察组(n=515)69%1.00.80.60.40.2006121830364854606678244272HR=0.6695%CI:0.51-0.85p=0.0015OS2021年NCCN指南推荐

D2+XELOX/XP为进展期胃癌治疗标准方案NCCNGuidelinesVersion2.2021–Gastriccancer

胃癌晚期治疗

复发/转移性胃癌复发/转移性胃癌应采取以药物治疗为主的综合治疗手段在恰当的时机给予：放射治疗介入治疗射频治疗等局部治疗同时积极给予止痛、支架置入、营养支持等最正确支持治疗靶向治疗ref：卫生部胃癌诊疗标准ToGA研究的设计HER2-阳性

晚期胃癌患者

(n=584)5-FU或卡培他滨a

+顺铂(n=290)R

a由研究者的判别来选择

5-FU或卡培他滨a

+顺铂+赫赛汀(n=294)分层因素局部晚期或转移性胃体部vs胃食管连接部可测量vs不可测量ECOG评分0-1vs2卡培他滨vs5-FU全球、多中心、随机、开放III期临床研究

1Bangetal;Abstract4556,ASCO20213807位患者接受筛选1810HER2-阳性(22.1%)41主要研究终点:OS〔总生存〕时间(月)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000处于风险的患者数11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618202224262830323436事件FC+TFC事件167

182HR0.7495%CI