等级医院迎评专项培训

【医院培训】

等级医院迎评专项培训

7月2日，卫生厅文件：8月份开始，对2011.1.1以后评审的安医二附院、蚌医二附院、淮南、宿州、亳州、宣城、阜阳二院，重新评审。10月份开始，对省医、安医、蚌医、皖南医学院附院，复审。11月份开始，对2011.1.1以前评审的所有三甲医院，复审。等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。

微观层面：规范医院管理水平提高医院技术水平增加医院的影响力增加医院收入提高职工福利和社会地位是领导的政绩之一。

宏观层面：国家医改的需要。医疗管理逐渐规范。县级医院能力建设。传染病控制。专科医师培训等。（二）条款解析

1、条款涵盖性

六章节，一评价，五层面——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理——一评价：日常统计学评价，六节——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效1、打开“我的电脑”2、在“地址”栏里输入“172.16.8.100”，回车。3、自动打开医院网站在内网上的镜像，点击“资料下载”。4、打开资料下载栏目。医院评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵医院评审围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”评审强调二个转换评审工作将由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换。由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。2011版三级综合医院评审标准

---指导原则和制定原理评审促进“三个转变”在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型。在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。评审实现“三个提高”提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理。提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。医院评审程序医院开展6个月自评——等级证书有效期满前3个月提交申报书——卫生行政部门受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知——明确评审时间和日程安排——组织现场评审——评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告——卫生行政部门在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论——评审结论公示为7至15天。医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。

社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

不再进行量化评分：设置344项考评指标；其设置了50项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。内容多，要求高：整个标准体系465页344个项目，C级通常为3~4条要求，B级通常为2~3条要求，A级通常为1~2条要求。合计每个项目约6~9条要求；整个标准合计约3000条要求。体现公立医院改革方向：强调医院公益性；强调医院安全；强调服务意识；强调病人就诊体验；强调综合评价。突出持续改进理念：有计划、有制度、有规范有学习、有培训、有授权有措施、有落实、有成效有检查、有分析、有反馈有整改、有提高、有再修订、有再培训单病种质量管理：有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。以常见病、多发病为重点有执行文件和教育培训有临床路径与单病种质量管理信息平台对临床路径与单病种质量管理实时监测增加近年来卫生主管部门要求：预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项整治危急值报告增加了新内容，反映对部分学科的重视和发展方向：麻醉与镇痛治疗质量管理与持续改进康复治疗质量管理与持续改进临床营养质量管理与持续改进医用氧舱质量管理与持续改进放射治疗质量管理与持续改进安徽省三级综合医院评审标准（2012）第一章坚持医院公益性

第二章医院服务

第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价省标在部标基础上，增加了评审办法，如提交文字材料、提交病历、现场检查等具体要求。省标（2012）保留了原评审标准（2011）中必备技术指标。评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。实施计划行动检查PDCA循环评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理：Ｐ即planＤ即doＣ即checkＡ即action体现全面质量管理理念ABCD优秀良好合格不合格有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能执行仅有制度规章或流程未执行PDCAPDCPD仅P或全无评审结果表达方式核心条款为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”具备单项否决（终止评审进程）的作用关于必备技术指标1、删除了罕见病和少见病，保留了能体现学科水平的常见技术项目2、将原来358项精简为325项左右3、能完成规定项目80%以上者为合格，定为C能完成规定项目90%以上者为良好，定为B能完成规定项目95%以上者为优秀，定为A评审病历质量检查单项否决项（共21项、直接扣10分）：

1、无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录。2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。3、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。4、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。5、普通会诊无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成。评审病历质量检查单项否决项6、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。8、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。9、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。10、交班与接班记录，转出与转入记录雷同。评审病历质量检查单项否决项11、择期中等以上手术无术前讨论记录。12、无手术记录或未在患者术后24小时内完成。13、无麻醉记录。14、缺出院（死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。15、缺死亡病例讨论记录。评审病历质量检查单项否决项16、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。17、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。18、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。19、有涂改或伪造行为。20、医疗记录与护理记录内容不一致。21、病历中记录内容相互矛盾。等级医院评审的得分思考

一、现工作的延伸，只需要进一步规范就能得到的分数，力保一分不丢。如核心制度落实。

二、需要付出一定努力才能得到的分数，尽量力争。如重点专科建设。

三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，如科室人员结构，放弃。

四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要有，就能得到一定分数，而没有则扣分较多；然后才解决好不好的问题。

五、扣分灵活性较大，尽量减少扣分。如扣1-3分，尽量只被扣1分。等级医院评审的准备

资料准备:

非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。评审资料目录的编制

主要包括二部分：1.各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室）2.评价办公室的医院评审资料目录

二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。四条具体关键性要求对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。

临床科室主要包括十大项关键性资料

1.科室人员构成花名册2.工作计划3.工作总结4.人才培养计划5.各种制度6.岗位职责7.技术水平8.实施情况9.制度落实的记录10.科室有关的护理和院内感染等

等级医院评审的准备

比如:核心制度落实

抽查以前病历，检查核心制度落实情况。

检查科室登记本，了解核心制度落实情况。

通过提问了解核心制度落实情况。

通过病人了解核心制度落实情况。

通过检查排班本了解核心制度落实情况。

医护人员对核心制度掌握不全的，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的，培训其严格按照卫生部病历书写规范执行。等级医院评审的准备

三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。

各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。员工如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。员工如何应对检查者得提问：

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。员工如何应对检查者得提问

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。等级医院评审的准备

手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。

分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。

重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。

各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。迎检准备中对全院职工的要求

1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。迎检准备中对全院职工的要求

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9.全员正确掌握灭火器的使用方法。

10.全员正确掌握心肺复苏技术。

11.全员正确掌握六步洗手法。全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理

（一）医院文化

（二）医院管理1.病历中需知情告知的内容2.病历检查中扣5~10分要点总结共计13项3.病历检查中扣10分及以上要点总结共计21项

（三）严格执行手术安全检查全院员工要重点记忆的内容

（四）严格执行手卫生规定

（五）规范特殊药物管理

（六）临床“危急值”管理1.检查科室处理流程2.临床科室对于危急值处理流程

（七）患者意外事件防范管理

（八）患者压疮防范管理

（九）医疗安全（不良）事件报告管理

医院重视：

成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立创建办，协调工作，拟定计划，监督实施。但不要把评建办当成大口袋，什么都往里面装。是桥梁和参谋作用。创建等级医院方法

统一思想：

班子成员认识要统一。全院思想统一，开动员会议，人人知晓。广泛宣传：院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。

拟定计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。

执行有力：每周安排时间检查，反馈，对存在的问题汇总，有具体落实措施。

督察到位：成立监察组，对执行不力的工作进行专项督导。

奖惩处罚到位：

尤其是处罚措施，要具体。但主要以激励和奖励为主。

全体参与：

人人参与，全程参与。

自查：在专项检查的基础上，组织医院专家自查，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。

邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。等级医院评审存在的问题及对策

对时间安排估计不足，低估了评审