肿瘤的外科治疗

肿瘤外科的发展肿瘤外科的概念

肿瘤手术的分类肿瘤外科治疗原则

肿瘤外科治疗发展趋向WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科论述最早记载：公元前1600年，古埃及《史密斯纸草书》(EdwinSmithPapyrus)最古老的科学文献上半部系统叙述人体的构造，列举48种病例，分为可治、难治、不可治（14例）,还对病状作了详细描述下半部已经失传WestChinaHospitalofS.C.U.一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展EdwinSmith（1822-1906）史密斯纸草书甲骨卜辞（公元前1300-1042年）中对“瘤”的描述：“瘤”字由“疒”、“留”组成,含有“留聚不去”之意东汉时代(约公元二世纪),华佗首创手术治疗内脏疾病：《三国志

华佗传》有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，……”我国手术治疗癌病的最早记载—公元七世纪,《晋书》：“初帝目有瘤疾，使医割之”WestChinaHospitalofS.C.U.一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展华佗（约145-208）现代肿瘤外科：1809年，McDowell切除卵巢肿瘤麻醉和抗菌药物的应用：1846年Warren首次实施乙醚麻醉下下切除颌下腺1867年Lister开始推荐抗菌药物在外科中应用WestChinaHospitalofS.C.U.一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展1860-1890年TheodorBillroth：首次施行胃切除术、喉切除术和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新途径1890年Halsted:创立乳腺癌根治术(Halsted术式)首次提出“不切割、不暴露、完整切除癌瘤”原则，即enbloc原则WestChinaHospitalofS.C.U.一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展TheodorBillroth(1829-1929)Halsted(1852-1922)1904年~：据Halsted手术原则,各种癌肿根治性手术纷纷开展近20年，肿瘤外科更进一步的发展：显微外科技术、微创外科技术、免疫导向技术、器官移植、以及麻醉和围手术期监护技术的进步提高了肿瘤的手术切除率，降低了术后的并发症WestChinaHospitalofS.C.U.一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展时间（年）报道者内容1809McDowell巨大卵巢肿瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌药物的临床应用1860~1890Billroth胃癌切除、食管癌切除、喉癌切除1874Kocher经骶尾部直肠癌切除术1880sKocher甲状腺切除1890Halsted乳腺癌根治术(“enbloc”原则)1891Lücke肝恶性肿瘤切除1896Beatson卵巢切除治疗晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治术WestChinaHospitalofS.C.U.二、现代肿瘤外科技术发展纪要WestChinaHospitalofS.C.U.时间（年）报道者内容19061906GrileWertheim颈淋巴整块切除术子宫颈癌根治术1908Miles经腹、会阴直肠癌切除术1912Martin脊髓侧束切断

止痛1910~1930Cushing脑肿瘤手术1913Torek胸段食管癌切除1927Divis肺转移灶切除1933Graham全肺切除术1935Whipple胰十二指肠切除术1945Huggins肾上腺切除治疗晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝规则性切除术1963Starzl肝移植术二、现代肿瘤外科技术发展纪要癌症淋巴学说:1543年,比利时AndreasVesalius《人体的构造》(DeHumaniCorporisFabrica)近代人体解剖学之父WestChinaHospitalofS.C.U.二、肿瘤外科理论体系的发展AndreasVesalius(1514-1564)首次提出恶性肿瘤是涉及淋巴系统的疾病癌症全身性发展学说：18世纪中叶，法国HenriFrancioisLeDranWestChinaHospitalofS.C.U.二、肿瘤外科理论体系的发展1858年《细胞病理学》(CellularPathology),德国RudolfVirchow“细胞皆源于细胞”，所有疾病皆是细胞疾病，与当时的体液病理学决裂极大推动了肿瘤等疾病的诊断治疗RudolfVirchow(1821-1902)局部观→全身观单纯手术→综合治疗巨创→微创生存时间→生存时间+生活质量WestChinaHospitalofS.C.U.三、现代肿瘤外科的理念转变

人体解剖学是科学实施肿瘤外科治疗的基础；熟悉人体解剖学、解剖变异完整切除肿瘤及引流淋巴结，避免副损伤、并发症认识到手术只是局部治疗，作用有限

WestChinaHospitalofS.C.U.一、解剖学概念转变：解剖学→解剖学、病理生物学、免疫学概念

庖丁解牛——“游刃有余”、“踌躇满志”

WestChinaHospitalofS.C.U.二、病理生物学概念

掌握肿瘤的病理生物学特性，是改善治疗效果的必要条件；

要求掌握：恶性肿瘤的基本生物学特性：自主性浸润性转移性肿瘤发展的不同阶段特性：癌前病变原位癌进展期不同肿瘤的转移特性：淋巴转移血循转移同一肿瘤的不同类型特点：大体类型、分化不同来源、不同类型肿瘤对于放化疗敏感性

WestChinaHospitalofS.C.U.三、免疫学概念

理解免疫学，是制定综合治疗策略的重要前提

“正”（免疫力）与“邪”（肿瘤）：此消彼长，此强彼弱，相互抗衡扶正：正常免疫力可预防肿瘤发生，限制肿瘤扩散祛邪：“祛邪即是扶正”---金元张从正外科手术：完整切除肿瘤+保护免疫力

WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科治疗决策：

综合解剖学、病理生物学和免疫状态符合根治性、安全性和功能性的原则强调多学科协作共同制定治疗的决策预防性手术（preventivesurgery）诊断性手术(diagnosticsurgery)根治性手术(radicalsurgery)姑息性手术(palliativesurgery)减瘤性手术(cytoreductivesurgery)修复与重建(repairandreconstruction)WestChinaHospitalofS.C.U.家族性腺瘤性息肉病（FAP）溃疡性结肠炎隐睾症多发内分泌腺瘤综合征II型和III型口腔/外阴白斑乳腺小叶增生黑痣包茎胃息肉WestChinaHospitalofS.C.U.预防性手术切除可能恶变的病灶，防止肿瘤发生FAP溃疡性结肠炎口腔白斑乳腺小叶增生探查术：开放手术（剖腹探查术胸腔探查术等）腔镜（胸腔镜、纵膈镜、腹腔镜等）WestChinaHospitalofS.C.U.诊断性手术对经各种辅助检查不能明确诊断的患者进行的手术，包括探查术和活检术剖腹探查术腹腔镜探查术活检术：

细针穿刺活检（fineneedlebiopsy）

(套)针穿刺活检（needlebiopsy）WestChinaHospitalofS.C.U.诊断性手术细针穿刺活检穿刺套针活检术：B超/CT介导下穿刺活检

（EUS/CT-guidedfine-needleaspiration）WestChinaHospitalofS.C.U.诊断性手术B超引导下穿刺活检CT引导下穿刺活检活检术：

切取活检（incisionalbiopsy）咬取活检(bitebiopsy)

切除活检（excisionalbiopsy）支气管镜超声引导下针吸活检术(TBNA）WestChinaHospitalofS.C.U.诊断性手术TBNA完整切除原发灶及受累组织保证足够的切除范围清扫区域淋巴结切除范围、淋巴结清扫应考虑肿瘤病理生物学特性WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手术

完整切除原发灶及受累组织、区域淋巴结，无肉眼和镜下癌残留（R0）直肠癌根治术（切除范围）区域淋巴结清扫意义：清除可能存在的转移/微转移临床病理分期的重要依据WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手术淋巴结示踪剂显示直肠癌区域淋巴结前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)：WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手术

肿瘤细胞随淋巴回流最先到达的某个或某站的特定淋巴结

价值：

通过病检SLN有无癌转移，估计淋巴结转移情况，提供淋巴结清扫范围依据存在假阴性，对多数肿瘤手术尚处于研究阶段前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)：WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手术

乳腺癌SLN应用:术中取出SLN，若阴性，腋窝淋巴结转移可能性小，若阳性，则需行腋窝淋巴结清扫或放疗功能保全性肿瘤根治术WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手术肿瘤病理生物学特性认识深入肿瘤综合治疗水平提高手术技术的进步→缩小手术范围、保全脏器功能的根治术

例如直肠癌超低位前切除、结-肛吻合术

肝癌不规则切除

乳癌改良根治术局部切除+放化疗

….对于无法根治性切除的肿瘤，若有严重并发症、影响生活质量的明显症状，可姑息性切除原发灶、部分转移灶(R2)或手术减轻症状WestChinaHospitalofS.C.U.姑息性手术

例如，直肠癌伴肝转移，并发消化道大出血局部不可切除的结肠癌，并发肠梗阻

…对于部分晚期肿瘤，当减少体内癌负荷后，有利于提高放疗、化疗、内分泌治疗等其他方法的疗效、改善预后，可行原发灶、部分转移灶切除。WestChinaHospitalofS.C.U.减瘤性手术例如，晚期卵巢癌Burkitt淋巴瘤软组织肉瘤（恶性纤维细胞瘤、横纹肌瘤）

…

手术切除肿瘤后需恢复器官的功能和外形，称为修复与重建WestChinaHospitalofS.C.U.修复与重建例如，远端胃癌根治术后，行残胃-空肠/十二指肠吻合乳腺癌切除后，行乳房重建舌癌切除术后，行舌再造术

…

不能为了重建而缩小根治性手术范围！对激素依赖性肿瘤，可通过切除内分泌器官使肿瘤缩小或降低复发率WestChinaHospitalofS.C.U.1896年，Beatson报道：晚期乳癌→切除卵巢晚期男性乳腺癌→切除双侧睾丸前列腺癌→睾丸去势手术…

内分泌器官切除术◆良性肿瘤的外科治疗原则

——完整切除

——明确病理性质WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

切除范围包括肿瘤包膜及少许周围组织应考虑功能保留，如：垂体瘤病灶必须送病检，避免经验主义

明确诊断（病理诊断、临床诊断和分期）合理制订综合治疗方案的原则全面考虑，选择合理的术式防止医源性播散的无瘤原则记录及术后随访原则WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

明确诊断的原则—

病理诊断：金标准

分期：国际抗癌联盟（UICC）TNM分期

临床分期（cTNM）病理分期（cTNM）

例如，升结肠腺癌伴肝转移(cT4NxM1,IV期)

WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

合理制订综合治疗方案的原则—

根据肿瘤的病理类型、分期及全身情况制定多学科协作(MDT)、个体化、合理化术前：早期病变→手术切除局部较晚→新辅助治疗→手术切除远处转移→MDT讨论制定方案

术后：早期病变→定期随访局部较晚、远处转移→辅助治疗WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

合理制订综合治疗方案的原则—

以直肠癌为例：

术前：I期→行手术切除

II/III期→新辅助治疗→手术

IV期→MDT（放化疗降期等）术后：I期→定期复查

II/III期→亟需化疗满6个月

IV期→化疗WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

合理选择术式的原则—①必须根据肿瘤生物学特性选择术式②足够的切除范围，遵循“两个最大”原则：最大限度切除肿瘤，最大限度保留正常组织③根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

无瘤原则（tumor-freeprinciple）—

是指应用各种措施防止检查、操作过程中癌细胞的直接种植或播散。WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

(一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则

1．选择合适的操作方法，操作轻柔，避免机械挤压

2．活检时避免血肿形成，肢体癌瘤应用止血带阻断血流进行活检

3．活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条件下进行

无瘤原则（tumor-freeprinciple）WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

(二)、手术操作中的无瘤原则

1.不接触的隔离技术(no-touchisolationtechnique)。

2.不切割原则和整块切除的根治原则(enbloc)3.手术探查由远至近

4.先结扎肿瘤的动静脉，再分离肿瘤周围组织

5.尽量锐性分离，少用钝性分离

6.术中及时更换手套，术毕蒸馏水冲洗

记录及术后随访原则WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

记录：术中所见（肿瘤大小、部位、形态、质地、侵犯范围、淋巴结清扫范围及数目等），病历记录(体格检查、化验及辅助检查结果等)随访：癌瘤病人终生定期随访

<2年每3月复查一次

2~5年内每6个月复查一次

>5年每年复查一次内容：体格检查、实验室检查和影像检查

复发、转移癌的外科治疗原则WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤外科的治疗原则

◆恶性肿瘤的外科治疗原则

由原发肿瘤的生物学特性、经手术或放化疗等其他治疗后的效果决定综合治疗方案