脑出血护理查房肝硬化护理查房烧伤患者护理查房

脑出血护理查房PPT肝硬化护理查房PPT烧伤患者护理查房PPT本套PPT包含：脑出血护理查房PPT、肝硬化护理查房PPT烧伤患者护理查房PPT三套内容护理查房案例解析—脑出血主讲：XXXXXX省人民医院含真实内容·借鉴价值高·简约大方病史简介1护理评估2护理问题及措施3疾病相关知识4病史简介1一、病史简介护理查房基本资料:XXX，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平服药不正规未定期监测血压，血压控制不理想一、病史简介护理查房入院体检：患者昏睡，查体不配合双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg一、病史简介护理查房辅助检查：5月12日WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑血常规：5月19日生化:ALT280IU/L总胆红素51umol/L直接胆红素17.3umol/L间接胆红素33.7umol/L尿酸535umol/L二氧化碳31mmol/L血钾3.0mmol/L血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑5月12日左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；头颅CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液肺CT示：一、病史简介护理查房治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片护理评估2二、护理评估护理查房二、护理评估护理查房液体入量和尿量对比柱形图二、护理评估护理查房评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房神志清楚，存在运动性失语双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常无明显发热、咳嗽咳痰等不适小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。护理问题及措施3三、护理问题及措施护理查房脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。患者目前无明显头痛症状护理评价三、护理问题及措施护理查房生活自理能力丧失与偏瘫、医源性限制有关口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时予以满足。患者目前无明显头痛症状护理评价护理目标：患者住院期间生活护理能够满足三、护理问题及措施护理查房皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关建立翻身卡，Q2H翻身并记录；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。患者住院期间皮肤完整护理评价护理目标：患者皮肤完整无破损三、护理问题及措施护理查房营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。患者生化示白蛋白值正常护理评价护理目标：患者各种营养生化指标改善三、护理问题及措施护理查房肢体活动障碍与偏瘫有关保持良好肢体位置，做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。护理评价护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。三、护理问题及措施护理查房语言沟通障碍与失语有关。向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。能与患者进行基本的沟通护理评价护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求三、护理问题及措施护理查房坠床的危险与肢体偏瘫有关使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。住院期间未发生坠床护理评价护理目标：患者住院期间无坠床发生三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300；15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力。潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生消化道出血。及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；准确记录出入量。潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃疡有关三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施护理评价：患者出院时尿常规结果正常。妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；采用高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确记录24小时尿量；会阴擦洗Bid，换尿袋QW。泌尿系感染的危险—与患者抵抗力下降有关脑出血相关知识4四、脑出血相关知识护理查房病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。临床特点：多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。四、脑出血相关知识护理查房基底节区（内囊）出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致轻度轻度四、脑出血相关知识护理查房辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。四、脑出血相关知识护理查房控制血压;防止再出血控制脑水肿；降低颅内压维持机体功能；防止并发症随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。治疗原则20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6－氨基己酸、安络血等。THANKS案例解析—脑出血主讲：XXXXX省人民医院汇报人：

肝硬化护理查房相关知识病历简介护理措施健康宣教01020304目录01相关知识肝硬化（livercirrhosis）由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变,是临床常见的慢性进行性肝病。肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化，该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

概述流行医学全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万，在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故，占死亡原因的第5位，且近10年来其死亡率还在不断提高12345678病因病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积循环障碍营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍病因流程图肝组织弥漫性纤维化假小叶和再生结节形成一(多)种病因血管床闭塞扭曲、缩小肝细胞变性坏死1423肝脏血循环紊乱慢性肝病门静脉高压肝功能减退567病因流程图大结节性肝硬化不完全分隔性肝硬化大小结节混合性肝硬化小结节性肝硬化结节分类1234一期肝功能代偿期二期肝功能失代偿期肝硬化分期一期临床表现123乏力、食欲不振，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等症状肝、脾轻度肿大

体征肝功基本正常实验室检查消化道症状食欲减退是最常见肝硬化晚期症状门静脉高压表现为食道静脉曲张，脾大和腹水全身症状疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑123二期临床表现4二期临床表现56

肝硬化腹水肝硬化腹水形成出血倾向和贫血鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌失调性可有乳房发育，性功能减退女性可有闭经，不孕等肝性脑病（最严重）上消化道大量出血（最常见）感染原发性肝癌并发症肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合症腹水治疗原则162534休息、饮食热量2000-3000卡/d，蛋白100g/d腹水治疗腹水治疗中药治疗消症益肝片乙肝扶正胶囊药物治疗无特效药，消化酶，秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用手术治疗手术治疗细胞治疗自体骨髓干细胞移植01030204增加钠、水的排出（使用利尿剂）仅有腹水，每日体重↓＜0.5Kg伴有水肿，每日体重↓＜1.0Kg腹水浓缩回输将抽出的腹水经浓缩处理后再经静脉回输，起到清楚腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用限制钠、水的摄入盐<1.2-2.0g/d水<1000ml或尿量＋500ml提高血浆胶体渗透压对低蛋白血症者，每周定期输注白蛋白或血浆，以促进腹水消退腹水治疗原则肝移植主要针对顽固性腹水外科治疗：腹腔—颈静脉引流胸导管—颈内静脉引流术大量排放腹水加输注蛋白难治性腹水治疗原则02病例简介姓名：XXX性别：男科室：消化科

职业：退休民族：汉年龄：62岁入院时间：2022年10月13日婚姻：是病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：近一周腹胀，无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴乏力，无食欲不振病例简介既往史患者既往有“心房纤颤”病史多年，否认肝炎，结核等传染病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认外伤史，有输血史病例简介T36.4℃，P109次/分，R19次/分，BP118/75㎜Hg皮肤、巩膜黄染，伴乏力，无食欲不振，无厌食油腻，无呕血呕吐，无呕血黑便。患者自发病以来神志清，精神可，夜眠可，小便色黄，大便正常，体重无明显改变体格检查专科检查专科检查淋巴细胞比率7.5%单核细胞比率20.3%淋巴细胞数0.40红细胞压积27.9%血红蛋白71g/L平均血红蛋白量18.8PGD一二聚体2.5mg/LB型脑钠肽104.8总胆红素32.5直接胆红素15.3前白蛋白89血糖10.8mmol/L总胆固醇3.12mmol/L甘油三酯0.45mmol/L钠131mmol/L钾3.18mmol/L钙2.10mmol/L实验检查腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大相关诊断：肝硬化失代偿期、腹水辅助检查内科护理常规二级护理，测血压bid，低脂糖尿病优质低蛋白高维生素饮食记24小时出入量记24小时出入量遵医嘱给药给予速尿、螺内酯利尿，还原型谷胱甘肽，氨基酸保肝，以及营养，补液等对症支持治疗抽腹水患者入院后先后抽腹水两次，均为黄色澄清液体，每次均为2000m相关诊断03护理措施护理问题1.体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关2.营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退及吸收障碍有关3.活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关5.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病6.焦虑：与担心预后和经济负担有关护理评价：患者体液得到控制一、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿避免腹内压剧增，避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等限制钠水摄入，无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d病情观察，监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙护理措施评价：患者住院期间营养均衡体重稳定二、营养失调：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退及吸收障碍有关饮食护理，给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，食用含钠食物，例如如海带、木耳等，预防低血钾，严禁烟酒限制钠水摄入，限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内卧床休息，增加营养，加强支持治疗，对病人的营养状况进行监测，必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养护理措施护理评价：患者住院期间逐渐有活力三、活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息协助病人的日常基本生活与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒护理措施评价：患者住院期间无皮肤破损四、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损护理措施护理评价：患者住院期间未发生并发症五、潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病评估病人意识状态，有专人陪护，做好安全防范措施保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，做好急救准备护理措施评价：患者住院期间焦虑有所缓解六、焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外护理措施04健康宣教一、休息指导保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度二、知识指导帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划健康宣教三、用药指导按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法四、照顾者的指导指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊健康宣教感谢聆听烧伤患者护理查房主讲人：XXX病例简介护理原则0203目录content相关知识01健康宣教04相关知识1烧伤是指由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。相关知识烧伤面积的估算

按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，构成100%的体表面积，即：头颈部=1*9%；躯干=3*9%；两上肢=2*9%；双下肢=5*9%+1%，共为11*9%+1%。不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。

伤情判断2.烧伤深度的识别

采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤一般称浅度烧伤；深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤则属深度烧伤。

Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

伤情判断浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。

深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3至4周。但常有瘢痕增生。

伤情判断Ⅲ°烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ°烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。

伤情判断3.

烧伤严重性分度

为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法：

轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下。

中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%至29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。

重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或Ⅲ°烧伤面积10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。伤情判断1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。临床分期2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。

早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。

中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。

后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。临床分期3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。临床分期一、轻度烧伤处理用冷水冲洗，或将烧伤部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和灼热为止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以减轻疼痛，抑制伤势的发展。烧烫伤时穿着的衣服，要在冷水冲洗后用剪刀剪除。用清水冲洗后，搌干，局部涂各种烫伤膏（市售），无需包扎。不要把水疱挤破。当水疱过大时可用缝衣针（火灼烧几秒钟或用60度白酒、75％酒精消毒后）刺破水疱，慢慢放出疱液，但切忌剪除表皮。创面冲洗搌干后，涂上烫伤膏。可不用包扎或用干净布覆盖。急救原则二、较严重的烧伤救护病人尽快安全脱离失火现场。用冷水冲洗或浸泡、冷却烧伤部位，以降低皮肤温度。可用水管冲或将干净的布单浸上冷水进行冷敷。清除呼吸道的异物，保持呼吸道通畅；呼吸道烧伤易发生窒息，要高度警惕。一旦发生窒息或呼吸停止，立即进行心肺复苏。妥善保护创面：用干净的纱布、被单、衣服覆盖在创面上，或包好后用衣夹固定。尽量不要弄破水疱，以保护表皮。尽快送往医院进一步治疗。急救原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。重视形态、功能的恢复。治疗原则1、处理原则保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。2、处理方法包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。可以保护创面、防止外源性污染、吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。暴露疗法：将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、干燥、不利于细菌生长繁殖的环境，可预防与控制创面感染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两种方法应根据具体情况选择。创面处理3、创面的观察和护理如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。4、感染创面的处理感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生。创面处理病例简介2基本情况：姓名：XXX

性别：女科室：心烧伤整形科

职业：退休民族：汉年龄：63岁入院时间：2022年2月29日床号：61病史陈述者：患者女儿可靠程度：可靠主诉：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢1月余伴流脓3天。病例介绍现病史：患者于1月前不慎被火焰烧伤会阴臀部，双下肢，转送我科治疗。给予补液、抗休克、抗感染，创面给予包扎换药，经过3次手术，坏死上皮脱尽，创面移植皮片成活大部分，残余创面肉芽组织出现。家属要求转院治疗。随后不久创面出现脓性分泌物，患者体温升高到38.5℃，再次转入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，无恶心、呕吐、腹痛，小便正常。既往史、个人史等病史无特殊病例介绍体格检查：T37℃P98次/分R20次/分BP154/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。头颈口咽未见异常，心肺（-）心率98次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-）病理反射（-）。创面检查：会阴、臀部、双下肢可见火焰烧伤创面，创面移植皮片扩张明显，部分融合成片，会阴，臀部上下肢背侧创面肉芽组织形成，色泽淡红，红肿较轻，出血明显，脓性分泌物少量粘附，创面边缘无红肿，面积约35%。病例介绍影像学检查：胸部CT平扫：两侧胸腔积液左肺上页结节灶建议随访实验室检查：血常规：单核细胞0.62x109/L↑红细胞2.97x1012/L↓血红蛋白82g/L↓凝血：纤维蛋白4.48g/L↑血气：CO218.2mmol/L↓血生化：前蛋白39mg/L↓总蛋白47.1mg/L↓白蛋白27.6g/L白球比1.4↓尿酸96umol/L钙1.85mmol/L↓辅助检查诊断：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢35%III°伴感染治疗：补液抗感染等对症治疗、双下肢10%肉芽创面自体移植术诊断及治疗护理原则3向患者讲明手术前后的注意事项、术中配合及麻醉后不适感的应对等。协助患者做好各项常规检查,排除手术禁忌。手术前3d开始给予番泻叶泡茶饮用,手术前2d起进无渣流质饮食,同时口服肠道细菌敏感药物。术前3d开始用1/5000高锰酸钾溶液浸泡清洁会阴部及肛门,2次/d,对凹陷和皱褶处用棉签彻底清洗。注意剔净会阴部毛发,同时清洁供皮区皮肤。手术当天晨起给予留置尿管，避免切口被尿液污染而影响移植皮片或皮瓣成活。术前护理注意监测神志及生命体征,去枕平卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧。为保证手术移植皮片成活,患者双下肢维持外展功能位,必要时应用夹板固定。防止褥疮的发生,应用气垫床。严密观察供皮区及植皮区有无渗血、渗液、伤口敷料固定是否稳妥,同时注意松紧度要适宜,发现异常情况及时处理。手术后1～10d无渣流质饮食,防止大便不通导致腹压或盆腔压力增大,使皮片移位影响切口愈合。鼓励患者多饮水。注意观察尿液的颜色及性状，防止尿路感染术后护理输血前，2名护士同时进行血液核对。请患者自报姓名。核对医嘱、血袋、文书、陈述患者信息（如不能陈述需核对腕带）有执业资质的护士进行血液输注。使用条形码系统确认患者和血袋。如果核对的过程被打断，应从头开始重新进行核对。不能将其他药物直接加入血液中。护士应告知患者出现以下症状时需及时反映：气短、颤抖、疼痛、红疹、痒或者其他不舒服的感觉。在血液输注前后，应进行生命体征的常规观察。安全输血皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足与烧伤后体液大量丢失有关营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关有深静脉血栓的危险与深静脉置管及长期卧床有关焦虑与担心疾病预后有关知识缺乏潜在并发症：应激性溃疡护理诊断护理措施：监测体温变化。

向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每4-6小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌

观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。

遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。

加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关护理问题护理措施：遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。观察液体复苏效果。观察指标主要有：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施，提高环境温度在28-32℃。

严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。

体液不足与烧伤后体液大量丢失有关护理问题护理措施：评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定营养治疗计划；定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮；观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法；记录体重和进食总量及食物类型；室内温度控制在28-32C，减少热量的消耗。营养失调与烧伤后营养物大量消耗有关护理问题护理措施：评估疼痛的原因与程度提供安静舒适的病房环境，治疗与护理集中进行尽可能满足患者舒适的需要，如帮助变换体位换药时动作轻柔，介绍减轻疼痛的措施，如听音乐。必要时遵医嘱给予镇痛药疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关护理问题护理措施：说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。严密观察病情，尽早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症做好口腔和会阴护理，防止创面感染早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损、创面污染等有关护理问题护理措施：低脂、高纤维清淡饮食，多饮水，预防血液粘稠；增加活动量，早期下床，在床上主动屈伸下肢。避免长时间肢体下垂；预防便秘、适当服用缓泻剂；衣着舒适，避免穿着紧身衣有深静脉血栓的危险与深静脉置管及长期卧床有关护理问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：评估患者焦虑的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮术相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理护理问题知识缺乏护理措施：向患者解释植皮的目的、植皮术的有效率解释常用药物的作用，副作用各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作经常与病