孕期监护与孕期保健

孕期监护与孕期保健

8/4/20241教学目的和要求1．了解产前检查的意义2．熟悉产前检查的时间3．掌握产前检查的内容和方法8/4/20242早发现并治疗并发症发现胎儿发育异常早处理及时纠正异常胎位结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式产前检查的意义8/4/20243围生医学(perinatology）又称围产医学

研究内容：在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健。

意义：降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率，保障母儿健康。围生医学概述8/4/20244围生期

产前、产时和产后的一段时期。围生期Ⅰ（WHO推荐）：妊娠满28周（胎儿体重≥1000g,身长≥35cm）至产后1周。围生期Ⅱ

：妊娠满20周（胎儿体重≥500g,身长≥25cm）至产后4周。围生期Ⅲ

：妊娠满28周至产后4周。围生期Ⅳ

：胚胎形成至产后1周。8/4/20245第一节孕期监护产前检查的时间和安排首次产前检查的内容和方法复诊产前检查8/4/20246产前检查的时间和安排首次：从确诊早孕时开始复诊：妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次）高危孕妇酌情增加产前检查的次数！8/4/20247首次产前检查的内容及方法病史年龄职业推算预产期月经史、既往孕产史既往史及手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康状况检查全身检查产科检查腹部检查

骨盆测量阴道检查肛门检查绘制妊娠图

辅助检查血常规血型尿常规肝功

B超TORCH遗传学检查等

首次产前检查8/4/20248EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7实际分娩日期与推算的预产期可能相差1—2周推算预产期（EDC）EDC：expecteddateofconfinementLMP:lastmenstrualperiod某孕妇，平素月经周期规则，LMP2010.1.21,其EDC？2010.10.288/4/20249精神、营养、发育步态、身高:身材矮小者（＜145cm），常伴骨盆狭窄脊柱、下肢

心、肺血压:不应超过140/90mmHg，较基础血压升高30/15mmHg者应提高警惕乳房水肿、体重：妊娠晚期体重每周增加不应超过500g全身检查8/4/202410

视：①

腹形及大小，腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能;②

腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限、孕周推算错误等;③

腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大;④

腹部向前突出或腹部向下悬垂，应考虑可能伴有骨盆狭窄。

触：用手测宫底高度，用软尺测子宫长度及腹围值

四步触诊法听：胎心腹部检查

（视、触、听）8/4/202411腹部检查触：宫高、腹围、四步触诊法8/4/202412四步触诊法1324目的：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及先露部是否衔接8/4/202413听诊胎心8/4/202414骨盆外测量

髂棘间径

髂嵴间径

骶耻外径

坐骨结节间径/出口横径出口后矢状径

耻骨弓角度骨盆内测量

对角径

坐骨棘间径

坐骨切迹宽度孕24~36周消毒骨盆测量8/4/202415髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm

8/4/202416髂嵴间径

Intercristaldiameter(IC)孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm

8/4/202417骶耻外径

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm

----反映入口前后径的大小，是骨盆外测量中最重要的径线。8/4/202418坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutlet两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm

8/4/202419出口后矢状径

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm

8/4/202420耻骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

8/4/202421对角径

Diagonalconjugate

为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

8/4/202422坐骨棘间径

Interspinousdiameter两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm

8/4/202423坐骨切迹宽度

坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄8/4/202424阴道检查妊娠24～36周进行，应测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。肛门指诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。

阴道检查肛门指诊8/4/202425妊娠图

绘制妊娠图将每次产前检查时所得的各项数值，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等项分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。8/4/202426

辅助检查

除常规检查RBC计数、Hb值、WBC计数及分类、血小板数、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查:1.出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等3.对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。4.对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

8/4/202427复诊产前检查病史新出现的特殊情况况对症处理

检查体重血压水肿？胎位胎心率胎儿大小宫高腹围辅助检查尿蛋白？B超进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期8/4/202428

日孕血体宫腹胎衔胎胎水尿签先蛋期周压重高围露接位心肿白字28/3361107030100头浮LOA140--/70Kgcmcm

复诊产前检查8/4/202429第二节孕期指导及常见症状处理消化系统症状贫血下肢肌肉痉挛便秘下肢及外阴静脉曲张下肢浮肿腰背痛痔仰卧位低血压营养指导卫生指导8/4/202430第三节孕期管理实行孕产期系统保健的三级管理城市医院市区市城市妇幼保健机构区基层街农村妇幼保健县乡村8/4/202431孕期管理使用孕产妇系统保健手册早孕→产后6周内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访视对高危妊娠的筛查、监护和管理提高高危妊娠的检出率、随诊率、住院分娩率8/4/202432第四节胎儿监护

确定是否为高危儿胎儿宫内情况的监护8/4/202433高危儿孕龄<37周或≥42周出生体重<2500g大于孕龄儿生后1分钟内Apgar评分0-3分产时感染高危妊娠产妇的新生儿手术产儿新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等8/4/202434胎儿宫内情况监护妊娠早期妇科检查超声：妊娠囊胚芽胎心搏动8/4/202435胎儿宫内情况监护胎盘功能检查胎儿成熟度检查胎儿宫内安危情况监测胎儿先天性畸形与遗传性疾病宫内诊断

宫高腹围胎动胎心B超

妊娠中、晚期监护8/4/202436胎盘功能检查胎盘功能的生化检测：

（1）雌三醇值：

24小时尿E3尿E3/肌酐（E/C）

正常——＞15mg＞15

警戒——10～15mg10～15

危险——＜10mg＜10

血清游离E3

临界值——40nmol/L(11.53ng/ml)

（2）血清胎盘生乳素：

＜4mg/L

或突然降低50%8/4/202437胎儿成熟度检查正确推算妊娠周数尺测宫高及腹围B型超声测胎头BPD

羊水分析卵磷脂/鞘磷脂比≥2

，测定磷脂酰甘油----肺

肌酐值≥176.8μmol/L----肾

胆红素类物质△OD450<0.02

----肝

淀粉酶值≥450U/L

----唾液腺脂肪细胞出现率>20%

----皮肤8/4/202438胎动计数胎动计数正常：12小时﹥30次胎儿窘迫：12小时﹤10次或下降≥50%8/4/202439胎儿宫内情况的监护8/4/202440

4.胎儿电子监测

1）胎心率的监测:①胎心率基线

无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的10分钟以上FHR的平均值心搏次数：心动过速(FHR>160bpm，持速10分钟以上)

心动过缓（FHR<120bpm，持速10分钟以上)FHR变异：指FHR有小的周期性波动。摆动幅度：心率有一定的波动，范围正常为10-25bpm

摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。

基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。

胎儿宫内情况的监护8/4/202441胎心率监测8/4/202442②胎心率一过性变化

受胎动、宫缩、触诊及声响刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标

加速:是指在上述情况刺激后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现

减速:是指在上述情况刺激后出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：早期减速变异减速晚期减速胎儿宫内情况的监护8/4/202443胎心率监测8/4/202444早期减速早期减速earlydeceleration,ED:特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度<5Obpm，时间短，恢复快。早期减速一般认为宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。8/4/202445早期减速8/4/202446变异减速

变异减速(variabledeceleration,VD):特点是宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩无恒定关系。但一当出现，下降迅速且下降幅度大（>7Obpm），持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。8/4/202447变异减速8/4/202448晚期减速晚期减速(latedeceleration,LD):特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度<5Obpm，持续时间长，恢复亦缓慢。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，它的出现提示应对胎儿的安危予以高度注意。

8/4/202449晚期减速8/4/202450

1.无应激试验（NST)：观察胎动时胎心率的变化，至少连续记录20分钟

-正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒——反应型

-异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速——无反应型寻找原因胎儿电子监测

——

2）预测胎儿宫内储备能力8/4/202451

无应激试验（Nonstresstest):

8/4/202452胎儿电子监测

——

2）预测胎儿宫内储备能力

2.缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化

-OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。

-

OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。8/4/2024533）胎儿生物物理监测

胎儿电子监测

——

2）预测胎儿宫内储备能力总评分≤5分者提示存在胎儿宫内窘迫8/4/202454胎儿宫内诊断早期绒毛活检或中期羊水细胞培养：进行染色体核型分析羊水酶测定：诊断遗传性代谢缺陷病B型超声，母血清/羊水AFP测定：开放性神经管缺陷羊膜腔内胎儿造影：体表畸形，泌尿、消化系统畸形8/4/202455

请你思考…预产期的如何推算四步触诊的方法骨盆外测量的方法及常用径线的正常值何为胎心率基线？胎心率减速有几种？其意义是什么？8/4/202456

正常妊娠胎头双顶径值（cm）孕周均值±标准差孕周均值±标准差112.08±0.577266.31±0.773122.35±0.525276.67±0.820132.58±0.515287.09±0.403143.03±0.757297.23±0.682153.45±0.58030