周围神经病诊断和鉴别诊断

周围神经病诊断和鉴别诊断？？？？

定向诊断：确定是否神经疾病定位诊位：确定病变部位定性诊断：确定病因定期诊断：确定疾病的状态和发展和转归神经系统疾病诊断原则先定位再定性

病史问诊的意义：定性意义定位意义体检：有更多的定位意义实验室检查：对病史和体检得到对定性诊断进一步确认神经系统疾病诊断原则

认知加工理论：顶底加工（UP

DOWN）底顶加工（DOWN

UP）神经系统疾病诊断原则拼图游戏与临床思维诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏周围神经的解剖、生理与病理类型

AδC髓鞘

细髓

无髓

直径

1~5μm0.2~1.5μm传导速度

5~30m/s1~2m/s作用

机械刺激、温度觉

热觉、机械、多种伤害疼痛

生理和解剖回顾

中枢神经周围神经脑脊髓躯体神经内脏神经脑神经脊神经Peripheralnervoussystem

12对脑神经

1嗅

2视不属周围神经系统

3动眼

4滑车中脑

5三叉

6外展

7面桥脑

8位听

9舌咽

10迷走

11副延髓

12舌下脊神经组成分支前根脊神经前支后根脊神经节脊神经后支31对:C

1-8,

T

1-12,

L1-5,

S

1-5,

CO

1（交通支）脊神经成分后正中线两侧的肌肉和皮肤除胸神经外，其余脊神经前支交织成丛→相应部位躯体运动躯体感觉内脏运动内脏感觉脊神经前支组成

颈丛臂丛胸神经前支腰丛骶丛C1－C4C5－T1L4-L5全部S

，CO腰骶干T1－T12T12－L4PeripheralNervousSystem

神经纤维的功能..动作电位产生

PolarizedDepolarizationRepolarized NaVoltage-GatedIonChannelsPeripheralNervousSystem

..神经纤维的功能....神经冲动传递无髓神经纤维传导速度……10m/s有髓神经纤维传导速度……50m/s

PeripheralNervousSystem

..神经纤维的功能轴突转运维持轴突与轴膜的生存转运神经生长因子释放神经递质PeripheralNervousSystem

Pathologicchanges轴索变性轴突性神经病(Dyingback)Metabolic,Toxic,Vasculitic节段性脱髓鞘Demyelinatingneuropathies Immune-inflammatory,Toxic,Genetic周围神经病的分类

PeripheralNervousSystem

周围神经病的解剖学定义:NeuralStructuressupportedbySchwanncellsOr

Neuralstructurespresentoutsidethepiamatter

分类在症状学上的意义远端对称性周围神经病亚型大纤维运动振动位置觉触/压觉干扰QOL和ADL评分小纤维疼痛自主神经温度觉产生症状和导致发病率死亡率NEUROPATHYPeripheralNeuropathies

“clinicaltypes”diagnosisPoly-neuropathyPoly-radiuclopathyMononeuropathyRadiculopathyMononeuritisMultiplex

(MultipleMononeuropathy)PlexopathyClassificationsofPolyneuropathyClinicalpatterns:FeaturesOnsetPathology:AxonaldegenerationSegmentaldemyelinationSmallfiberEtiolog:HereditaryMetabolicNutritionalToxicVasculiticImmuneInfectiveMalignantTraumatic/compressive周围神经病的分类周围神经病的分类周围神经病运动感觉障碍植物神经的症状临床特征变异大，可类似脊髓病肌肉病变急性周围神经病还可有类似过渡换气综合征的表现周围神经病的分类辨别早期周围神经病很困难症状顺序足趾－手指－再向近端发展疾病后期，才有典型特征,易于辨识肢体远端肌无力肌萎缩腱放射消失手套袜子样的感觉缺失周围神经病的分类－－－－－是周围神经病吗？

病程急性亚急性慢性病理－电生理检查轴索脱髓鞘后期多并存对称性周围神经病不对称的多发性单神经病按临床发病特征分类病因遗传代谢中毒感染与免疫有关的炎症免疫副肿瘤等按临床发病特征分类受累范围

运动性神经病感觉性神经病自主神经病混合性运动感觉神经病按临床发病特征分类周围神经病的诊断步骤

周围神经病诊断流程（简要）

病程是急性？亚急性？慢性?

分布是对称还是不对称？周围神经的髓鞘还是轴索受累？可能的病因是什么？筛查性：常见病因特定性：据特定临床类型－特定实验室检查第一步周围神经病的病程确认

周围神经病临床诊断思路

病程在诊断中的意义不同的周围神经病其发生发展过程不尽相同，确认不同病程可以缩小鉴别诊断范围

病程在诊断中的意义

判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间

急性<1月

1月<

亚急性<

2月（1年？？）慢性>1年部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。急性对称性周围神经病虽少见但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必须查找病因

慢性病程多是遗传性周围神经病，并且以运动障碍为主，病史和体征有其特点鉴于发生发展慢，病程长，轻度的运动障碍病史常被忽略是否存在家族史不能仅通过病史询问来确定，而应通过对患者家人体检和电生理检查来确认运动与感觉在判断病程中的意义

运动大多数周围神经病是慢性隐匿进展病程，运动纤维存在失神经支配和重新支配共存的现象，运动障碍可以很轻，根据运动障碍判定起病时间常难确定

感觉而感觉神经则不同，感觉纤维神经损害后芽生现象传导变异，故症状较明显，在起病早期就有感觉症状运动与感觉在判断病程中的意义

长期或自幼难以跑、跳，运动技能不佳，体育成绩不好高足弓、锤状趾或鹰爪趾爪型手肌萎缩

足病，足溃疡使用支俱曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹用足跟足趾行走困难从跪位站起困难慢性周围神经病（遗传性可能最大）病史和体检特点周围神经病运动、感觉损害分布运动为主混合感觉为主急性GBS

卟啉病血管炎药物性，砷中毒性神经病副肿瘤性感觉神经病急性感觉性神经病病危后周围神经病亚急性、慢性糖尿病性多发性周围神经病糖尿病近端肌萎缩CIDPCMT原发性周围神经病＋＋－－－－＋－＋－＋＋＋－＋＋＋－＋＋－＋＋＋－－－＋＋＋－＋－＋－－受累神经是对称？不对称？是感觉受累还是运动受累？对称性受累表现为长度依赖性（远端受累）：远端和近端受累：不对称受累单神经和神经丛受累多见：少见：感觉性神经病（对称或不对称）运动性神经病（对称或不对称）自主神经（对称或不对称）糖尿病，代谢，中毒，药物，CMTAIDPCIDP,副肿瘤性,POMES糖尿病性肌萎缩，原发性丛性神经病，多发性单神经病卟啉病，麻风，梅毒，MMN，LewisSumnerSyndrome副肿瘤，干燥综合征ALSMMNLMNS孤立发生或是其它神经受累的结果AIDP:CIDP:LMNS:ALS:MMN:LSS:CMT:HNPP:AcuteinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathyChronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy.Lowermotorneuron

syndromeAmyotrophiclateralsclerosis,MultifocalmotorneuropathyLewissumnersyndromeCharcot-Marie-ToothdiseaseHereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies第二步确认周围神经受损害的分布

诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布的特点病史询问和体检初步确定是哪些神经受累，分布的特点如何再通过电生理检查来延伸体检获得的印象，明确最终的神经损害的分布特点确认损害神经的分布方式

不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不尽相同，对病因判定有一定意义

代谢性、中毒性，遗传性周围神经病的损害常为

对称性分布

感染性，血管性或外伤等病因常为不对称性损害分布

同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变确认损害神经的分布方式

对称性的轴索损害常有长度依赖性，表现出远端重于近端，下肢重于上肢的运动障碍和手套袜子样感觉障碍不对称分布是单神经损害和丛性分布损害的特点，也见于根性损害，有多种病因近端损害因为血管神经屏障的破坏常有脑脊液蛋白含量增加确认损害神经的分布方式

可治性－多数多发性单神经病的病因是可治疗的，急性多发性单神经病是神经系统急症，早期治疗有助恢复，可防止不可逆神经损害部分与全身－多发性单神经病可以是系统性疾病的一部分，周围神经损害的证据有助于确诊系统性疾病多发性单神经病

部分与全身

确诊结缔组织疾病－血管炎是病因－糖皮质激素－环磷酰胺－严重性和全身情况周围神经病－血管炎唯一表现，诊断－活检确认

活检研究表明糖尿病性肌萎缩是腰骶丛神经微血管炎，有激烈的疼痛无力和一侧或双侧的股四头肌的无力或萎缩多发性单神经病不对称的多发性单神经病的病因血管炎原发性系统性血管炎

结节性多多动脉炎

Churg­Strauss综合征（噬酸性粒细胞、哮喘性血管炎）与结缔组织疾病有关的系统性血管炎

风湿性关节炎干燥综合征局限于周围神经病的血管炎其它病因结节病淋巴瘤癌瘤淀粉样病多发性卡压性麻痹与代谢或中毒有关的神经病压力敏感性周围神经病第三步周围神经病的病理类型

周围神经变性类型节段性脱髓鞘局限性雪旺细胞及髓鞘破坏－轴突正常 节段性、斑点状病变电生理：肌肉失神经不明显神经传导可减慢瓦勒变性（Wallariandegeneration）Axonalneuropathy:proliferatingprocessesofSchwanncell,Collagen-filledpocketsarefoundinsteadoflackingdegeneratedaxons(asterisks).C-endoneurialcollagenfibres.Scale=300nm.(Human,suralnerve.)ChronicdemyelinatingneuropathyNote"onionbulb"formation(arrows,inset)fromalternatinglayersoflamellarprocessesofSchwanncellsandcollagenfibres.Scale=5µm.(Human,suralnerve,ischiadicnerve.)脱髓鞘炎性周围神经病遗传性周围神经病的大部分轴索性病因则丰富多样混合性但是，通过详细的诊断和鉴别诊断，还有很多周围神经病的病因诊断还是不明，仅根据做出描述性诊断。病理类型

病理方法－传统

电生理方法－脱随鞘/轴索损害

神经活检的现实意义－明确病因和其它病理改变，确认可以治疗的周围神经病病理学方法与电生理学方法

电生理检查可以使神经科医生体检获得的定位诊断进更精确确定损害分布和病理类型：近端损害还是远端损害，脱髓鞘还是轴索损害可明确地缩小诊断和鉴别诊断的范围,不同病理损害特点的周围神经病有不同的疾病谱判定神经损害的病理类型判定神经损害的病理类型不同的检测手段检测不同的神经功能大纤维AδCNCVQSTQSARTSSRIENFD定量感觉试验QuantitativeSensoryTest,QST定量催汗轴突反射试验QuantitativeSudomotoAxonReflexTest,QSART皮肤活检测定表皮内神经纤维密度IntraepidermalNerveFiberDensity,IENFD周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病轴索性周围神经病

感觉运动均受累对称长度依赖不对称，神经丛样分布单或多神经病

感觉性受累对称或不对称性神经病

运动性神经病脱髓鞘性周围神经病

感觉运动均受累对称，远端或近端

运动受累不对称感觉＋运动

糖尿病，药物，中毒，代谢，遗传糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟啉病缺血性、外伤性神经病，感染，HNPP药物性，干燥综合征，副肿瘤性周围神经病ALSLMNS

AIDP,CIDP,CMT,HNPP,

Refsum's病，副蛋白血症MMNMultifocalCIDP（Lewis-Sumnersyndrom，LSS）

NCVMNCV评价病理类型的意义>SNCV用于测量髓鞘功能

CMAP

用复合肌肉动作电位的波幅测量轴索功能

电生理检查测量快传导纤维的方法远端潜伏期传导速度F波潜伏期用低于正常下限/上限的百分数来衡量是否正常，传导速度和CAMP波幅的正常下限、远端潜伏期和F波潜伏期的正常上限电生理检查

肌电图－运动神经损害，轻度损害，失神经和侧支神经再生共存，可以保留肌力，可保持CAMP的波幅严重轴索损害，电生理指标改变可不严重，如ALS是单纯而严重的运动轴索损害，远端潜伏期很少超过正常上限的125%，传导速度很少慢于正常下限的70%，

F波很少超过上限的125%

轻度的脱髓鞘的传导速度可能和正常值或轴索损害的异常值接近或重叠电生理方法的不真实性鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值神经传导评价轴索病变脱髓鞘远端潜伏期MCV远端：近端波幅异常短暂弥散F波潜伏期<130上肢正常上限>75%上肢正常上限>50%波型平滑<130上肢正常上限>130%上肢正常上限<75%上肢正常上限<50%波型不规则>130%上肢正常上限传统神经电生理检查不能够对周围神经的细纤维进行评价对植物神经和感觉神经进行评价发汗试验皮肤活检神经活检皮肤交感反应(SSR)可以测量小纤维病变

鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值

意义－慢传导纤维NCV用CAMP波型的短暂弥散来评价短暂弥散－神经传导速度为基础的神经冲动到达的时间的频谱异常的短暂弥散－脱髓鞘导致个别或部分纤维传导减慢，组成CAMP每一个纤维之间有较大的位相差，综合后就有彼此的对消，使得CAMP

的波幅减低短暂弥散－慢传导纤维传导阻滞－局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞传导阻滞－－局灶性脱髓鞘传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞。传导阻滞传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞。但是，异常短暂弥散增加了CAMP的负相波峰时限，传导阻滞时负相波峰时限不受影响，阻滞的纤维导致了波峰减低和近端CAMP波区的减少，但是，异常弥散只导致波峰的减低，并不导致波区的减少，而临床上却可以见到两种情况，表8是区别短暂弥散和传导阻滞的界限值〔14〕传导阻滞NCV区别异常短暂弥散，传导阻滞/2者并存CAMP波幅CAMP负波区CAMP负波时限传导阻滞传导阻滞/异常短暂弥散短暂弥散<50%<50%<50%<50%<50%>50%≤30%>30%>30%肌电图是最敏感的测量运动神经损害的方法，轻度周围神经病损害，失神经支配和侧支神经再生共存，侧支神经再生可以保留肌力，也可以保持CAMP的波幅，失神经支配和再获神经支配，在针电极肌电图可见正尖波和纤颤波，轴索损害可见运动单位募集减少。再支配导致运动单位波幅增加及多项波和转折增多。在慢性进展性周围神经病，运动单位波幅很高，运动范围募集明显减少，运动单位相对简单的，位相和转折减少，而急性进展性周围神经病则相反[22]。

病程急性亚急性慢性病理脱髓鞘轴索损害分布对称非对称损害病因可治非可治第四步病因的筛查与特殊病因的确认

辅助检查－病因诊断病程判定损害方式病理类型病因诊断不能够分别单独完成，是一个网络样的诊断模式

病因诊断筛查选择性检查针对初步筛查后结果阴性的患者/和已经表现出特殊临床类型的患者，做进一步筛查和选择性检查病因的筛查与特殊病因的确认既往病史－潜在的病因饮酒情况药物使用情况毒物接触情况除外肿瘤性的周围神经病-----全面的体检多数患者的周围神经病是以感觉障碍为主，如果有亚急性的感觉性共济失调，则是因为粗纤维的功能受损害而导致的位置觉的障碍而有的只是有细纤维损害，表现出痛温觉和植物神经障碍最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得药物的副作用（如顺铂、长春新碱）结缔组织疾病干燥综合征或是原发性的感觉神经病家族中有类似的症状并发现有高足弓锤状趾最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得如果患者用一种病因就可以解释其周围神经病，并有典型的临床类型，如糖尿病性或酒精中毒性周围神经病，表现出远端感觉损害为主，电生理支持轴索损害，可不再做进一步检查那么就可以开始进行治疗了最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得但是如果同时发现有家族史，并发现有慢性周围神经病的表现，那么有不典型的表现时则不能简单的用糖尿病和酒中毒性周围神经病来解释总之，如果并无典型的临床类型和表现，那么就要进一步做鉴别诊断检查最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得

不明病因周围神经病，按病因多见到少来排列辅助检查的内容不明病因的周围神经病有11%空腹血糖有异常，糖耐量降低见于50%的病例，空腹血糖不是最好的检查方法最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得

空腹血糖正常－糖耐量试验，排除糖尿病或确认糖耐量的减低尽早诊断隐匿糖尿病，血糖有效控制，可以减慢周围神经病的发展最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得完成病因诊断辅助检查第一步步骤

尿糖和蛋白血常规血沉

血清B12和叶酸含量空腹血糖肾、肝功能完成病因诊断辅助检查第二步步骤

神经电生理检查评价病理损害类型（远端？近端？轴索？脱髓鞘？）

免疫指标抗核抗体，抗可提取性细胞核抗原抗体（anti-Ro,ANTI-La）,抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（ANCA）其它胸部X线检查甲状腺功能检查甲减有较高的神经肌肉疾病发生率，但是，甲状腺机能减退相对少见，筛查周围神经病患者，发现患有甲减的患者比率并不高，因此因应该评价周围神经病患者有无甲减的其它临床证据，再决定是否做甲状腺功能的测定完成病因诊断辅助检查第三步步骤意义未定的单克隆丙种球蛋白病（monoclonalgammopathyofunknownsignificance，MGUS）可以导致周围神经病，但是对比研究也同样发现两者之间的关系还是难以确定，用来筛查周围神经病还是存在阳性率比较低的问题完成病因诊断辅助检查第三步步骤TSH及蛋白电泳不应该作为第一阶段检查周围神经病病因的手段，而是在初查未明确或是有其它临床指征时进行完成病因诊断辅助检查第三步步骤周围神经病诊查的第三步骤尿：生化：脑脊液：免疫；干燥综合征检查癌瘤：检查基因检测：本周氏蛋白

糖耐量实验或糖化血红蛋白细胞数、蛋白、免疫球蛋白寡克隆区带抗HIV抗体，抗神经元抗体（Hu,Yo),抗球蛋白抗体，血清血管紧张素转换酶，抗神经节苷脂抗体，抗髓鞘相关糖蛋白抗体唾液流量，Schirmer'stest,RoseBengal，唇腺活检淋巴瘤，孤立性骨髓瘤－骨骼检查，骨盆超声检查，胸部、腹部CT,乳房X线检查，或PETPMP22重复序列，HNPP,CX32,P0等。

如果不是做分步骤的临床