ICD在心脏性猝死中的应用解析

ICD在心脏性猝死中的应用

直击猝死！（残酷的事实）

2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死

54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死直击猝死！（残酷的事实）

全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁直击猝死！（残酷的事实）

在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁直击猝死！（残酷的事实）

直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！

现代SCD的定义

(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内或(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:

SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)两者的定义有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.美国SCA的发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCA4在美国,每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156

每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例

大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美国SCA的发病情况在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4SCA的病因80%

CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心动过缓

17%单形性VT

62%原发性VF

8%尖端扭转性VT13%SCA发生时的心律失常情况中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过100万！

40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下1

80%SCA发生在家里1

院外SCA的存活率仅5%2,3（美国）SCA存活率统计

即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.发现SCA的高危患者，给予有效预防措施SCA干预的首要环节

SCA高危因素1,2左室射血分数（LVEF）低下冠心病（CAD）、心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373不同危险人群猝死发生情况1,21Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死发生次数/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT总人群3025201050猝死发生率(%)SCA的高危因素（一）左室射血分数（LVEF）低下左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..

LVEF<30%的患者发生SCA的危险性极高LVEF与SCA

1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1不同LVEF患者的年死亡率EF#PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac<20%193

23.1%9.4%10.6%21-30%881

17.5%7.7%6.3%31-40%1432

6.8%3.2%2.2%1YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.不同LVEF的死亡危险性1冠心病、心梗后SCA的高危因素（二）发生心肌梗死后,坏死的心肌形成瘢痕，可引发室性心动过速或心室颤动，导致心脏骤停CAD,Post-MI与SCA1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258

Post-MI占所有SCA病因的50-75%1,2,3

这些患者的SCA发生率比正常人高出4-6倍1,2,3

CAD,Post-MI与SCA(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.MADIT-II试验中心梗后患者在各时间段的死亡率1

TimefromMI%MortalityforEach

TimePeriod在心梗后的15年时间里，ICD对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著心梗后死亡率与时间的关系

在β-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率1700位心梗后患者;其中约95%出院后2年内长期服用β-受体阻滞剂SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分发生在心梗18个月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)Post-MI伴LVEF低下SCA的高危因素（三）心肌梗死后LVEF<30%的患者发生心脏骤停的风险更高(MADIT-II研究结果)心肌梗死幸存者低EF心脏骤停的高危人群+

=Post-MI伴LVEF低下

MUSTT和MADIT-II试验中，非ICD组心律失常的死亡率1,21MossAJ,WojciechZ,HallWJ,etal.Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction.NEnglJMed.2002;346:877-883.2Buxton,AE,KerryKL,FisherJD,etal.Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.%ArrhythmicDeath18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%SCA的高危因素（四）曾经发生过SCA或VT事件心梗后48h内曾发生VT/VF患者日后的死亡率1

(GUSTO-IIITrial)1Al-KhatibSM.Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromtheGUSTO-IIItrial.AmHeartJ.

2003;145:515-521.%Mortality31%24%44%6%34%29%49%9%

AVID试验中非ICD治疗组VT/VF患者心律失常的死亡率心律失常死亡（％）8%11%18%1PrattCM,GreeneL.,AndersonJL.etal.CauseofdeathintheAVIDtrial.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1494-1495.AVID试验结果分析1WyseGD,loveJC,YaoQ,etal.Atrialfibrillation:ariskfactorforincreasedmortalityinpatientswithventriculartachyarrgythmias-anAVIDregistryanalysis.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1633.VF/VT幸存者如同时伴有AF，其死亡率将增加1；尤其在VT患者中在VF/VT幸存者中，有AF史已成为其死亡率增加的独立危险因素哪些检查可以明确心律失常的情况?心电图检查24-72小时动态心电图外置式循环记录仪植入式循环记录仪运动试验倾斜试验电生理检查植入式循环记录仪(RevealPlus)运动试验电生理检查SCA的高危因素（五）有SCA家族史有SCA家族史近期的研究表明，SCA患者的一代亲属发生SCA的危险程度比一般人群高出50%11FriedlanderY,SiscovickDS,WeinmannS,etal.Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest.Circulation.1998;97:155-160SCA的高危因素（六）扩张型心肌病伴心衰心衰与SCD1KannedWB,WilsonPWF,D’AgostinoRB,etal.AmHeartJ.1998;136:205.Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1Age-adjustedAnnualRate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHAIV级的患者大多死于心衰尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.SCA的高危因素（七）遗传异常HCM（肥厚型心肌病）HCM是年轻人最常见的死因SCD发生危险与左室肥厚存在直接相关性，无临床症状或症状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在SCD的危险。1,21SpiritoP.NEnglJMed.1997;336:775-785.2MaronBJ.NEnglJMed.2000;342:365-373.遗传异常左室壁厚度与猝死的关系11SpiritoP.NEnglJMed.2000;342:1778-1785.左室壁厚度最大值（mm）猝死发生率(每1,000人/年)02.67.411.018.2遗传异常

LQTS（长QT综合征）-曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在服用β-受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险，这些患者通常没有心脏结构异常和左室功能障碍。1,2-39%的LQTS患者有家族史1MossAJ.JAMA.2003;289:2041-2044.2PrioriSG.NEnglJMed.2003;348:1866-1874.LQTS伴晕厥患者的Holter记录

(representativestripsofECGrecording,part1of2)

LQTS伴晕厥患者的Holter记录(representativestripsofECGrecording,part2of2)服用β-受体阻滞剂的LQTS患者与死亡的相关性11MossAJ.Circulation.2000;101:616-623.YearsonBeta-BlockersCumulativeProbability(