anca相关性血管炎治疗进展

ANCA相关小血管炎

治疗进展ANCA相关小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）ANCA相关小血管炎我国发病率不清80年代认识不足90年代后期逐年增加认识水平提高方法学的改进湘雅三医院我国ANCA相关小血管炎的特点疾病构成WG:20.4%MPA:79.1%CSS:0.5%

ANCA的靶抗原84%识别MPO或PR3MPO:PR3=6.7:1XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727ShoichiOzaki.AllergologyInternational2007;56:87-96我科：

WG18.5%MPA80.9%CSS0.6%国外：以WG为主，约占80%老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人老年人vs中青年抗MPO抗体：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4%WG：18.2%vs.37.8%肺受累重：发病和继发感染年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素

ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209

我国以抗MPO抗体为主我科：老年人96/163(57.0%)

间质性肺炎123/163(75.5%)

肾功能损害118/163（

72.4%）我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累主要原因还是认识不够：

1.绝大多数基层医院没有独立的风湿科甚至肾脏科，未开展ANCA的检测

2.呼吸科、五官科、神经内科、ICU等相关科室医生对该类疾病的认识不够XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

我国ANCA相关小血管炎误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维

1.

S—表示皮肤（skin）

K—表示肾脏(kidneys)

L—表示肺(lungs)

E—表示眼耳鼻喉(eye,ears,nose,andthroat),

N—表示神经（nerve）如有以上3个系统受累并除外感染及肿瘤应考虑血管炎诊断

2.不明原因的Hb↓、WBC↑、PLT↑、ESR↑和CRP↑规范化的ANCA检测

联合使用IIF法检测ANCA和ELISA法检测PR3和MPO抗原，对于ANCA相关小血管炎具有很高的特异性。病理活检是确诊的金指标

ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标预防感染、减少副作用治疗诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitis

StudyGroup经典诱导治疗方案：激素和CTX强的松剂量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d维持CTX口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyears缓解率85~90%，其中75%为完全缓解UpToDate静滴和口服CTX比较两组病人存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别（也有研究认为静滴复发率高，口服死亡率高）CTX每月静点组：

WBC减少发生率低（P<0.01）

严重感染发生率低（P<0.05） 性腺抑制发生率低（P<0.05） 累积剂量小（16.4±3.7vs38.4±10.4，P<0.05）Arthritis&Rheum1998,41(10):1835-1844其它方案：激素联合MTX可以应用于非致命性的疾病且肾功能正常或接近正常者（Scr<177μmol/L）；尤其适合于应用CTX有禁忌者。治疗过程中注意补充叶酸。MTX与CTX比：两者诱导缓解率相当，但MTX复发率高于CTX，CTX白细胞降低发生率高，而MTX肝损害发生率高DeGrootKetal.ArthritisRheum.2005;52:2461-2469.

其它方案：激素加MMF适用于难以耐受CTX患者推荐：MMF1g/d加泼尼松1mg/kg/d治疗活动性AAV的诱导，完全缓解率78%，部分缓解率19%，无复发生存率在1年、3年、5年分别为63%、38%、27%

----StassenPMetal.AnnRheumDis.2007,66(6):798-802MMF的有效治疗剂量存在个体差异，需要检测血中MPA的水平给药

----ChaigneBetal.ClinExpImmunol.2014,176(2):172-9急重症患者的诱导MP冲击的适应症新月体性肾炎纤维素样坏死肺出血血浆置换的适应症合并抗GBM抗体弥漫性肺出血ARF依赖透析MP和PE间的比较在并发新月体性肾炎的急性肾衰竭患者中，两者的死亡率相当

（MP29%vs.PE21%），但PE脱离透析的比率远高于MP（

54%vs.32%）。

-----ShoichiOzaki.AllergologyInternational2007;56:87-96

对于起病时不依赖透析的病人，两组无显著性差异。对于起病时依赖透析的ARF病人，PE组3/4摆脱透析，而MP组仅2/7摆脱透析。

-----Cole.AmJKidDis1992;20:261‑269血浆置换有助于ARF患者脱离透析难治性患者的诱导立妥昔单抗：诱导治疗的缓解率不亚于CTX，但价格昂贵，目前主要用于难治性或复发性AAV。

----MurgiaGetal.InflammAllergyDrugTargets.2014;13(4):275-87

----LatimerNRetal.Pharmacoeconomics.2014Jul25.[Epubaheadofprint]抗肿瘤坏死因子：在常规诱导治疗中不推荐，但少数难治性或复发性AAV中可使用。

----MurgiaGetal.InflammAllergyDrugTargets.2014;13(4):275-87美泊利单抗和奥马珠单抗：可用于CCS患者

----MurgiaGetal.InflammAllergyDrugTargets.2014;13(4):275-87抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：传统的激素+CTX方案治疗无效或复发的WG病人。

----KI2004，65（April）：1440~1448诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因可有机会性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209SuT,etal.JClinRheumatol2009Mar10.Epub

治疗诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitis

StudyGroup维持缓解治疗1GC+CTX2GC+AZA3GC+MTX4GC+LEF5GC+MMF6GC+CsA维持缓解治疗总结激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF注意肾功能贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能达到完全缓解者EULAR对ANCA相关性血管炎的推荐治疗方案分型诱导治疗维持治疗局部型环磷酰胺和类固醇激素长疗程低剂量激素加硫唑嘌呤或来氟米特、甲氨蝶呤，可合用甲氧苄啶-磺胺甲唑早期轻症甲氨喋呤或环磷酰胺和类固醇激素长疗程低剂量激素联合硫唑嘌呤普通型环磷酰胺和类固醇激素长疗程低剂量激素联合硫唑嘌呤或酶酚酸酯重症型环磷酰胺和类固醇激素，必要时联合血浆置换长疗程低剂量激素联合硫唑嘌呤或酶酚酸酯难治型脱氧精胍菌素，霉酚酸酯，抗胸腺细胞球蛋白或利妥昔单抗无一致建议EULAR：欧洲抗风湿联盟治疗诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitis

StudyGroup复发的判断缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：70%降钙素原、内毒素、G实验、TB-SPOT高分辨肺部CTANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatol2008;35:448-450

复发的治疗缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动（minorrelapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复（