慢性阻塞性肺病的诊疗

第二节慢性阻塞性肺病

肺实质小气道受损—慢性不可逆气道肺功能一慢性支气管炎chronicbronchitis

1概述标准咳嗽咳痰（喘）3个月2年发病中老年男性临床2病因和发病机制多种因素长期综合作用因素：感染吸烟空气气候变化（内在）过敏抵抗力重要因素：呼吸道反复感染

3病理变化正常结构复习支气管

1级：主支气管

2级：叶支气管（左2右3）大支气管

3级：段支气管（左右肺各10支）中支气管小支气管

4级：细支气管（〈1毫米）肺小叶无杯状细胞无软骨，无腺体，平滑肌增生环绕，弹力纤维多

5级：终末细支气管单层柱状平滑肌层

6级：呼吸性细支气管单层扁平肺细叶

—2级—3级—

肺泡管肺泡囊肺泡肺泡壁：毛细血管网状纤维弹力纤维性质非特异性慢性炎症部位

各级支气管（大、中---小）病变：上皮：纤毛杯状细胞化生平滑肌束：断裂腺体：肥大增生化生软骨：虫蚀样钙化骨化

管壁：充血炎细胞纤维增生—僵硬塌陷即：上皮损伤与修复腺体增生化生慢性炎症

4临床病理联系炎症—

咳嗽分泌物—

痰粘液痉挛—

喘气道小—

通气障碍

5并发症小叶性肺炎支扩肺气肿肺心病

二支气管扩张症

bronchiectasis1概述概念持久性扩张慢性临床咳嗽脓痰咯血部位较小(3–4级)支气管病变类似慢支炎管壁损伤较重

2病因和发病机制管径维持：管壁弹力纤维平滑肌回缩周围肺组织牵张病变基础：炎症，阻塞（1）炎症—

破坏管壁支撑结构（平滑肌、弹力纤维、软骨）（2）阻塞

—

感染—

炎症（3）先天发育不全咳嗽—

管内压，胸腔负压—

扩张呼气：弹性削弱—

回缩↓

3病理变化性质

部位肺段以下（3、4级），下多于上，左多于右肉眼圆柱状囊状胸膜下肺蜂窝状LM慢性炎症伴组织破坏管周纤维化

4并发症脓肿、脓胸肺气肿、肺心病

三肺气肿

pulmonaryemphysema1概述概念呼吸性细支气管以下末梢肺组织含气量呼吸性细支气管—

肺泡管—

肺泡囊—肺泡分类

*阻塞性代偿性老年性

*肺泡性间质性2病因和发病机制(阻塞性)病因并发症（慢支炎等）机制进气容易出气难(1)阻塞性通气障碍支气管炎---气道小---吸气（主动，细支气管扩张）呼气（黏液栓，管壁塌陷）(2)细支气管壁肺泡壁结构损伤—弹性回缩

A炎性损伤：NM—

弹力蛋白酶氧自由基

α1-AT失活

B吸烟：NM—

弹力蛋白酶α1-AT失活

*α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin,α1-AT)产生分泌：肝细胞

存在：血清组织液炎细胞等作用：抑制多种蛋白水解酶（弹力蛋白酶基质金属蛋白酶等）

A炎症：NM—

弹力蛋白酶↑

—自由基—抑制α1-AT活性—破坏Bα1-抗胰蛋白酶缺乏症

原发性肺气肿欧洲

3.病理变化部位肺腺泡（1级呼吸细支气管范围）LM:大薄断少肉眼：体积大边缘钝质地软灰白弹性差(压痕)捻发音呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡中央型扩张---周围型---扩张全小叶型扩张扩张

肺大泡:气肿>1cm破坏小叶间隔

Thedilatedairspaceswithemphysemaareseen.Althoughtheretendstobesomescarringwithtimebecauseofsuperimposedinfections,theemphysematousprocessisoneoflossoflungparenchyma,notfibrosis.Theformerinvolvesprimarilytheupperlobeswhilethelatterinvolvesalllungfields,particularlythebases.Centrilobularemphysemaoccurswithlossoftherespiratorybronchiolesintheproximalportionoftheacinus,withsparingofdistalalveoli.Thispatternismosttypicalforsmokers.Panacinaremphysemaoccurswithlossofallportionsoftheacinusfromtherespiratorybronchioletothealveoli.Thispatternistypicalforalpha-1-antitrypsindeficiency.

Thechestcavityisopenedatautopsytorevealnumerouslargebullaeapparentonthesurfaceofthelungsinapatientdyingwithemphysema.Bullaearelargedilatedischaracterizedbyairspacesthatbulgeoutfrombeneaththepleura.Emphysemaalossoflungparenchymabydestructionofalveolisothatthereispermanentdilationofairspaces.

4临床病理联系及并发症临床:气短呼吸困难紫绀桶状胸并发症：肺心病肺大泡破裂—自发性气胸呼吸衰竭肺性脑病

四慢性肺源性心脏病

chroniccorpulmonale1概念慢性肺部疾病—

肺动脉高压

—右心室2病因和发病机理（1）慢性阻塞性肺疾病（2）限制性肺疾病胸廓胸膜粘连畸形等—胸廓运动受限

—肺通气障碍，血管扭曲受压—肺A高压（3）肺血管病变原发性肺A高压反复肺小A栓塞等3病理变化肺:原病变+肺小血管病变（中膜肥厚，动脉炎，纤维增生）心脏:右室肥厚（>5mm）右心腔扩张镜下：心肌萎缩变性，间质水肿，纤维增生4临床右心衰肺性脑病第三节肺尘埃沉着症

尘肺长期吸入有害粉尘—

沉积于肺—

肺广泛纤维化

职业病粉尘无机：硅石棉煤有机：真菌代谢物细菌产物动物性蛋白

硅肺silicosis

1概述职业病概念

SiO2—

肺纤维化为主要病变特点脱离矽尘环境后，病变仍发展。最常见进展最快危害最严重

发病SiO2主要存在石英中（97-99%）采矿采石石英厂玻璃厂等2病因和发病机制致病因子游离SiO2

〈5

m被吸入肺内

1-2

m

形状（四面体）SiO2—

巨噬细胞—沿淋巴液到肺门

淋巴液阻塞

—

肺间质—矽结节

—间质纤维化机制：氢键1吞噬：SiO2+H2O→

硅酸→溶酶体膜破裂

→水解酶→SiO2→吞噬

→细胞死亡

M

→炎症介质（TNFFC等）

→肺炎症纤维化

2免疫因素3病理变化

基本病变

矽结节间质纤维化LM:（1）矽结节(性质)细胞性—纤维性——玻璃样变同心圆诊断中央血管（2）间质弥漫纤维化肉眼：灰白色粟粒大结节肺质地硬胸膜厚（1-2cm)肺门淋巴结纤维化钙化、矽结节4临床分期

Ⅰ期：主要局限肺门LN

Ⅱ期：全肺〈1/3全肺硬度增加Ⅲ期：融合团块状竖之不倒5并发症肺感染肺结核肺心病肺气肿气胸第四节

呼吸系统肿瘤

肺癌鼻咽癌喉癌肺癌

carcinomaofthelung1概述常见发病高峰性别2病因吸烟空气污染职业：有害粉尘电离辐射遗传因素？3病理变化组织发生支气管粘膜上皮—鳞化—鳞癌腺上皮—腺癌肺泡上皮—肺泡细胞癌支气管粘膜内Kultschitzky细胞

—神经内分泌癌肉眼（1）中央型（2）周围型（3）弥漫型

早期肺癌＜2cm局限于支气管内或浸润管壁无淋巴结转移

隐性肺癌临床和X线阴性；痰阳性；并经病理证实为原位癌或早浸癌但无LN转移

Thisisasquamouscellcarcinomaofthelungthatisarisingcentrallyinthelung(asmostsquamouscellcarcinomasdo).Itisobstructingtherightmainbronchus.Theneoplasmisveryfirmandhasapalewhitetotancutsurface.

Thisisaperipheraladenocarcinomaofthelung.Adenocarcinomasandlargecellanaplasticcarcinomastendtooccurmoreperipherallyinlung.Adenocarcinomaistheonecelltypeofprimarylungtumorthatoccursmoreofteninnon-smokersandinsmokerswhohavequit.Ifthisneoplasmwereconfinedtothelung(alowerstage),thenresectionwouldhaveagreaterchanceforcure.Thesolitaryappearanceofthisneoplasmsuggeststhatthetumorisprimaryratherthanmetastatic.

Thisisanotherlesscommontypeofadenocarcinomaoflungknownasabronchioloalveolarcarcinoma.Seenhereisvariantthatappearsgrossly(andonchestradiograph)asalesswell-definedarearesemblingpneumonicconsolidation.Anpoorlydefinedmassinvolvingtheupperlobetowardtherightherehasapaletantogreyappearance.

组织学类型（1）鳞状细胞癌（2）小细胞癌（燕麦细胞癌）（3）腺癌（肺泡细胞癌）（4）大细胞癌（5）其它：腺鳞癌肉瘤化癌类癌唾液腺癌

Theglandularstructuresformedbythisneoplasmareconsistentwithamoderatelydifferentiatedadenocarcinoma.Peripherallungcancersthathavenotmetastasizedcanbeeasilyresected.Thisisasmallcellanaplastic(oatcell)carcinomainwhichsmalldarkbluecellswithminimalcytoplasmarepackedtogetherinsheets.Oatcellcarcinomas,whichareahighlymalignantformofneuroendocrinetumor,areoftenassociatedwithparaneoplasticsyndromesfromhormonaleffects.TheectopicACTHsyndromeandthesyndromeofinappropriateADHaretwosuchsyndromes.4扩散途径直接蔓延中央型—

纵隔大血管周围型—

胸膜胸壁转移常见快淋巴道—

肺门淋巴结—

纵隔锁骨上血道—

脑肾上腺骨肝5临床病理联系咳嗽痰中带血气急胸痛阻塞支气管—局限性肺不张肺气肿异位内分泌作用：5-OH—