医院病案质量检查制度

医院病案质量检查制度1.背景和目的医院作为医疗服务机构，承当着维护患者健康和安全的紧要职责。为了确保医院病案的质量，提高医疗服务的安全性和可靠性，订立本制度。本制度的目的是规范医院病案质量检查工作，确保病案记录完整、准确、规范，并能及时发现和矫正存在的问题，提高医疗服务的质量和安全水平。2.适用范围本制度适用于医院内全部相关部门和人员，包含医生、护士、行政人员等。3.职责和义务3.1医院管理负责人医院管理负责人负责组织和实施病案质量检查制度，并对检查结果负责。具体职责包含：订立和修订相关制度和流程；明确责任部门和人员，分工明确，履行相应职责；确保病案质量检查的频次和深度；对病案质量检查结果进行分析、汇总和报告，并做出相应的改进措施。3.2病案质量管理部门病案质量管理部门负责组织并执行病案质量检查工作。具体职责包含：编制病案质量检查计划，明确检查内容和要求；订立病案质量检查标准和评分规定；定期抽查病案记录，对病案完整性、准确性和规范性进行评估；对异常情况进行跟踪和追踪，发现问题及时处理，并提出改进看法；供应病案质量培训和引导，提高相关人员的质量意识。3.3医生及其他医务人员医生及其他医务人员在医疗服务过程中，负责病案记录的书写、符合规范和完整性。具体职责包含：准确、规范地记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果；填写病案的必需信息，包含个人基本信息、入院记录、出院记录、手术记录等；依照规定的时间节点完成病案记录；遵守相关法律法规和医院制度，确保病案记录的真实性和保密性。3.4护士及其他辅佑襄助人员护士及其他辅佑襄助人员在病案质量管理中，负责帮助医生完成病案记录和管理工作。具体职责包含：帮助医生收集和整理患者病历资料；完善病案记录，包含记录患者入院时的体征、用药情况等；供应必需的病案记录支持，如病程记录、护理记录等；搭配病案质量检查工作，对抽查的病案进行核对和复核。4.病案质量检查流程4.1病案抽样病案质量管理部门依据病案质量检查计划，从医院的病案档案中随机抽取肯定比例的病案作为检查对象。4.2病案质量检查病案质量检查包含病案记录的完整性、准确性和规范性等。检查内容涵盖但不限于以下方面：患者基本信息是否准确完整；入院记录和出院记录是否规范；诊断和治疗方案是否符合规范；手术操作记录是否符合规范；医嘱书写和执行是否规范；病案记录与实际治疗过程是否全都。4.3病案质量评估和改进病案质量管理部门依据病案质量检查结果，进行评估和改进工作。具体步骤包含：对病案质量进行评分，并记录评分结果；汇总评估结果，分析存在的问题和原因；提出改进看法和措施，并订立改进计划；跟踪和追踪改进措施的实施效果；定期向医院管理负责人报告病案质量情况和改进进展。5.监督和惩罚医院管理负责人和病案质量管理部门有权对发现的病案质量问题进行监督和惩罚。具体措施包含：对病案质量问题进行整改通知，并指定整改措施和期限；对重点病案质量问题，可以启动相关调查和追责程序；逾期未整改或整改不达标的，可以采取相应的行政和纪律处分措施。6.培训和引导医院管理负责人和病案质量管理部门应组织相关人员进行培训和引导，提高病案质量管理水平。培训内容包含：病案质量管理的基本知识和要求；病案记录的书写规范和要求；病案质量检查标准和评分规定的解读；病案质量改