关注缺血性心脏病心肌细胞与易损斑块的问题安冬青2016课件

关注缺血性心脏病心肌细胞与易损斑块的问题动脉粥样硬化性病变心肌梗死心绞痛脑卒中TIA下肢动脉栓塞肢体坏疽肾动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化（AS）张运.动脉粥样硬化研究的当前问题[J].中国医药科学,2021,01:9-11.动脉粥样硬化性病变动脉粥样硬化〔AS)是缺血性心血管疾病的重要病理根底，由斑块内出血、斑块破裂导致血栓形成而引发的急性冠脉综合征是全球疾病发病率和死亡率的重要原因动脉粥样硬化性病变的病症主要取决于血管病变及受累器官的缺血程度。张运,张鹏飞.易损斑块的研究现状[J].中国处方药,2005,06:6-9.冠脉狭窄程度和病症关系狭窄≥85%狭窄≤50%胸痛无症状临床事件？缺血性心脏病的发病机制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320太阳系学说—缺血性心脏病以心肌缺血为中心2021年意大利比萨大学MarioMarzilli教授等提出缺血性心脏病的发病机制要从以“斑块〞为中心转变为以“心肌细胞〞为中心即“太阳系〞学说除明显冠脉狭窄外，炎症、血小板功能和凝血障碍、血管痉挛、微循环障碍、内皮细胞功能障碍都可造成心肌缺血和心肌梗死“太阳系学说〞的提出太阳系学说心肌缺血（心肌细胞）冠脉痉挛严重冠脉狭窄炎症内皮功能障碍血小板凝血功能障碍微血管功能障碍“太阳系学说〞即以心肌细胞为“太阳〞，以严重冠脉狭窄、炎症、血小板和凝血、血管痉挛、微血管功能异常和内皮功能异常为“6大行星〞。挑战以斑块为中心急性心肌梗死的狭窄程度<5050-70>70直径狭窄百分比〔%〕Datafrom4studies.Smith.Circulation.1996;93:2205-2211.患者百分比%急性心梗前的冠脉狭窄程度(n=195)胸痛与冠脉狭窄程度的认识HochmanJS,TamisJE,ThompsonTD,etal.Sex,clinicalpresentation,andoutcomeinpatientswithacutecoronarysyndromes.GlobalUseofStrategiestoOpenOccludedCoronaryArteriesinAcuteCoronarySyndromesIIbInvestigators.NEnglJMed.1999;341:226–232.GUSTOⅡb试验，对12142例ACS患者进行了冠脉造影JohnstonN,etal.EurHeartJ.2021;32(11):1331-6瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和

30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄JohnstonN,etal.EurHeartJ.2021;32(11):1331-61VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变在FAME研究中，狭窄50%~70%的临界病变中有近2/3病变FFR值＞0.8，因此临界影像学狭窄并不一定代表心肌缺血。ParkSJ等人比照了IVUS测量的冠脉最小管腔面积和FFR测值，发现在最小管腔面积小于4mm2的病变中，66％的病变FFR大于0.8，而当最小管腔面积小于2.4mm2时，仍有30％的病变FFR大于0.8，进一步说明冠脉狭窄与缺血性心脏病之间呈非对应关系。JespersenL,HvelplundA,AbildstrømSZ,etal.Stableanginapectoriswithnoobstructivecoronaryarterydiseaseisassociatedwithincreasedrisksofmajoradversecardiovascularevents.EurHeartJ.2021;33:734–744.易损班块的发病机制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320斑块并不是越大越容易破裂GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35PROSPECT研究主要不良心血管事件率薄纤维帽斑块薄纤维帽斑块最小管腔面积≤4mm2薄纤维帽斑块斑块负荷≥70%薄纤维帽斑块斑块负荷≥70%最小管腔面积≤4mm2有或无TCFA时的MACE发生率

GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35PROSPECT研究研究证实，急性冠脉综合征〔ACS〕的发病并非由于斑块过大阻塞管腔，而是由于易损斑块的破裂或糜烂继发管腔内血栓形成JagatN,HWilliamS.Thepopcornplaques.[J].NatureMedicine,2007,13(5):532-4.GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35

易损斑块的病理、影像学改变薄纤维帽纤维斑块：“薄皮大馅的烂饺子〞。“薄皮〞指其薄纤维帽〔＜65μm〕“大馅〞指其大面积坏死的脂质核心〔占斑块面积30％以上〕左图冠状动脉CTA显示餐巾环现象；右图冠状动脉CTA显示前降支斑块同时具有正性重构、低衰减斑块和点状钙化特点

易损斑块的特征

大的偏心脂质核心薄的纤维帽活泼的炎症反响血管重构大量斑块内新生血管形成及滋养血管增生斑块内炎症与血管新生相互作用互为因果，形成了正反响机制，加速了AS的进程，增加了斑块易损性AS可认为是一种“炎症性血管新生〞疾病炎症：hsC-RP、可溶性黏附分子、核转录因子NF-κB等氧化应激：oxLDL、TXA2、PGI2等细胞凋亡：bax、Fas、p53、p38等斑块的形态和功能：纤维帽的组成和厚度斑块所受的应力;周向应力、动脉局部痉挛及湍流压力等血管重构：MMPs、PDGF、TGF-β等感染：感染性病原体斑块易损相互作用

导致AS斑块易损的因素Nplaquetovulnerablepatient:acallfornewdefinitionsaghaviM,libbyP,FalkE,etal.Fromvulnerableangriskassessmentstategies:PartI.Circulation,2003

最常见的易损斑块的类型，其特征是薄的纤维帽，广泛的巨噬细胞浸润，平滑肌细胞的缺乏，和大的脂质核心，没有显著的管腔变窄Nplaquetovulnerablepatient:acallfornewdefinitionsaghaviM,libbyP,FalkE,etal.Fromvulnerableangriskassessmentstategies:PartI.Circulation,2003

诱发AS斑块引起临床事件的因素易损斑块的分类斑块破裂44%斑块糜烂31%钙化结节10%不同类型的易损斑块导致ACS和SCDA容易破裂的斑块有大的脂质核心和被巨噬细胞浸润的薄的纤维帽B破裂斑块有闭塞型血栓和早期组织C易受侵蚀的斑块有平滑肌细胞丰富的斑块蛋白多糖基质D侵蚀斑块有闭塞性血栓E斑块内出血继发血管滋养管泄漏F钙化结节突入血管腔G慢性狭窄斑块严重钙化、陈旧血栓，偏心腔正常易损斑块仍然是导致心血管事件的主要原因TCFA并非导致心血管事件的主犯迅速增大的斑块比TCFA可能更为重要应在大样本人群中检验导致ACS的斑块类型应重视斑块大小的动态监测和消退治疗“多元化系统化干预可能是关键治疗〞

改善炎症反响、血管内皮功能等那么因素应可改善冠脉微循环障碍引起的临床事件的发生。

目前主要以抗炎、调脂稳斑为主。芎芍胶囊对兔动脉壁NF-κB及mRNA相对表达量比较张艳虹.芎芍胶囊对动脉粥样硬化兔胆固醇逆向转运及炎症反响的影响[D].北京中医药大学,2021.各组兔壁动脉壁NK-γB及其mRNA相对表达量比较芎芍胶囊对AS兔血浆PON1的影响张艳虹.芎芍胶囊对动脉粥样硬化兔胆固醇逆向转运及炎症反响的影响[D].北京中医药大学,2021.通心络改善炎症反响段炼,杨跃进*,等.猪急性心肌梗死再灌注后微血管内皮细胞损伤及通心络的保护作用.山东医药.2021;50(36):3-7.AMI缺血再灌注前后血浆ET水平（pg/ml）AMI缺血再灌注前后血浆NO的水平通心络:保护内皮功能杨跃进,张健等,中国病理生理杂志.2006;22(7):1366-1369通心络抑制VEGF和促进ANGPT1表达张运院士对通心络的研究：通心络抑制BMX-NFκB-MAPK通路张运院士对通心络的研究：天香丹的理法方药红景天、丹参、唇香草、降香等药物组方而成君药：红景天-补肺脾肾精元之气臣药：丹参-养血活血两药相伍气能生血，血能养气，气血互生以补心肝之精血且活血化瘀，补而不滞佐使药：唇香草+降香-芳香开泄，通阳宣痹。

唇香草+红景天-益气化湿，豁痰泄浊，通补结合，散而有收，敛中有散

降香+红景天-益气温阳，调理气血寒温并用，开合有度，标本兼治，阴阳相顾，补中兼通，通而未耗该方通补兼施，标本同治，表达了通补开泄法思想的主要内涵

天香丹对hsCRP、MMP-2的影响

天香丹对VEGF、NO、NOS的影响天香丹对NO、ET的影响李必旭,安冬青,张焱,毛新明.天香丹对冠脉结扎大鼠血浆NO、ET的影响[J].中医药研究,2002,01:41-42.天香丹对APOET〔-/-〕小鼠血清MMP-9与TIMP-1水平的影响孙龙飞,安冬青,等.天香丹对动脉粥样硬化秽浊痰阻证ApoE(-/-)小鼠MMP-9和TIMP-1的影响[J].中国中医急症,2021,09:1505-1508+1512.

天香丹对缺血性心肌细胞结构的影响生理盐水组线粒体肿胀，核膜破裂（×5000）生理盐水组线粒体空泡，闰盘结构模糊（×5000）心可舒组肌丝有断裂，闰盘结构正常（×5000）天香丹小剂量组组线粒体肿胀，肌丝有断裂（×5000）天香丹中剂量组肌丝排列整齐，线粒体轻度扩张（×5000）天香丹大剂量组肌丝排列整齐，核仁清晰可见，闰盘结构正常（×5000）降低冠心病患者炎症因子表达水平；保护血管内皮功能，促进血管新生；改善心肌缺血大鼠的心肌缺血状态，保护心肌细胞；减轻氧自由基损害，改善缺血再灌注损伤；调控ApoE基因敲