《中医痹证》课件

痹证一[概述]〔一〕概念痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等病症的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。〔一〕文献论述中医文献中有关痹证的论述相当丰富。?素问·痹论?指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。〞因感邪季节、患病部位及临床病症的不同，?内经?又有五痹之分。?素问·痹论?曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。〞?素问·痹论?还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不己，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺〞。并在预前方面指出：“其入脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。〞〔三〕与西医疾病的关系本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎类风湿性关节炎反响性关节炎肌纤维炎强直性脊柱炎痛风骨关节炎二【病因病机】痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在根底，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚那么影响脏腑。〔一〕、病因1．外因〔1)感受风寒湿邪：久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌揍经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。假设素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。(2)感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌揍，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。2.内因(1)劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或剧烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。(2)久病体虚：老年体虚，肝肾缺乏，肢体筋脉失养；或病后、产后气血缺乏，揍理空疏，外邪乘虚而入。此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。总结：外因：风寒湿邪病因风湿热邪内因：久病体虚－肝肾缺乏－筋脉失养劳逸不当－精气亏损－卫外不固饮食不当－脾失健运－湿热痰浊外伤内盛〔二〕、病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气留滞肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通那么痛，是痹证的根本病机。1.平素体虚，阳气缺乏，卫外不固，揍理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。2．素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。3病理变化痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生开展过程中起着重要作用。1)痹证日久--气血运行不畅--痰浊、瘀血痹阻经络--皮肤瘀斑--关节周围结节--屈伸不利与外邪相和—关节肿胀,僵硬,变形2)痹证日久—气血耗伤—气血亏虚(贫血)3)痹症日久—由经络转致脏腑—相应脏腑病变(心痹)病位：1、病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节2、日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；3、痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。预后早期发现,及时治疗预后尚好,晚期关节变形,强直,肌肉瘦削，生活不能自理。三【诊查要点】〔一〕、诊断依据1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚那么关节剧痛、肿大、强硬、变形。2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。SLE,RA女性AS男性；OA老年人〔二〕、病证鉴别痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌肉经络，痹阻筋脉关节而致。1〕疼痛：痹证以关节疼痛为主，痿证那么为肢体力弱，无疼痛病症；2〕肢体的活动障碍：痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；3〕肌肉萎缩局部痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证那么是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。4〕病机：痹症为经络痹阻，气血运行不畅；痿症为五脏精血亏虚。〔三〕、相关检查1．病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。2实验室检查如抗溶血性链球菌“O〞、红细胞沉降率、C一反响蛋白、黏占蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。四【辨证论治】〔一〕、辨证要点痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，1.临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；2．痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；3．关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；4．关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。5．关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。二是要区分虚实。痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾缺乏为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。〔二〕、治疗原那么1．痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻气血为根本病机，其治疗应以祛邪通络为根本原那么，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络〞。〔三〕、证治分类1．风寒湿痹〔1〕行痹肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节－－风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血疼痛呈游走性－－风邪偏盛初起有恶风、发热－－外邪束表，营卫失和舌苔薄白，脉浮或浮缓－－邪气外侵治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根祛风散寒，解肌通络止痛；当归养血活血通络；茯苓、生姜、大枣、甘草健脾渗湿，调和营卫。腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、桑寄生、淫羊蕾、巴戟天、续断等补肾壮骨；假设见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。(2〕痛痹肢体关节疼痛，屈伸不利－－寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血痛势较剧，部位固定－－寒为阴邪，其性凝滞遇寒那么痛甚－－血益凝涩得热那么痛缓－－气血较为流畅局部皮肤或有寒冷感－－寒为阴邪舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧－－寒邪侵袭治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。常用药：制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。假设寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。(3〕着痹肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。假设小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；假设痰湿盛者，加半夏、南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹根本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之成效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。2．风湿热痹游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷那么舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身病症。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；前方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。假设皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；假设发热、恶风咽痛者，加荆芥、薄荷、牛芬子、桔梗疏风清热，解毒利咽；假设热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。常用药：桃仁、红花、当归、川芍、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加茯苓、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。4．肝肾两虚证痹证口久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。证机概要：肝肾缺乏，筋脉失于濡养、温煦。治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾缺乏，筋脉失养证。常用药：熟地黄、肉从蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血缺乏，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。五[预防调护]本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，防止居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和枯燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪人脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。六［结语］痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在根底，感受外邪为引发本病的外在条件。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通那么痛是痹证的根本病机。〔一〕痹证日久，常见病理变化一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾缺乏的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。〔二〕临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。〔三〕治疗原那么是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，那么注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；假设寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。〔四〕本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。假设虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深人，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。七[临证备要]止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹证的一个突出病症，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通那么痛〞和“不荣那么痛〞。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，到达祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血缺乏者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，到达祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆解、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。搜风止痛法：适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。

辨病位用药：辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的根底上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血成效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、