输血治疗的临床应用

1输血治疗传统观念的变革与更新

2主要内容输血医学发展简史询证输血医学新观念现代输血疗法的临床应用临床输血的有关问题术前输血大量输血相容血液的输注

RhD血型不相同血液成分输注

3人类输血简史

1818年英国产科医生Blundell在动物试验的基础上，将人类血液输给严重大出血的产妇，8例中有5例获得了成功，这是人类历史上首次进行人类个体间输血并得以成功的学者。但以后的输血实践发现，在随机个体间输血，患者可能发生较为严重的输血反应，约有35％的受血者发生溶血性输血反应，其中许多患者经治疗无效而伤亡。直到1900年维也纳大学病理解剖研究所的助教Landsteiner首先发现了人类血型，这一划时代的发现，为以后的安全、有效输血，做出了重大贡献，为此他获得了1930年的诺贝尔奖。4.

Animaltohuman---JeanDenis,1667

.Humantohuman--1818,JamesBlundell--1900TheelucidationoftheABObloodgroupsystembyLandsteiner--1914Lewisohn-usedcitrate--1940LandsteinerandWiener,in,describeRhtyping5成分输血的简史

输血医学发展的第二个里程碑是成分输血，早期的输血都是输注全血，1950年Walter发明了塑料血袋，使血液分离较为便利，血液成分疗法正式提出。随着塑料多联血袋的问世，二十世纪六十年代起输血医学进入了成分输血时代。美国成分输血发展为例，浓缩红细胞输血的比例1967～1978年间，由0.8%增加到88％。临床输血的主流是红细胞，节省的大量血浆可用于制备Ⅷ因子，用来治疗血友病。粒细胞输注趋势；血小板的输注也具有明显上升的趋势。6

成分输血的意义提高输血疗效减少和预防输血不良反应和并发症*有利于血液各种成分的保存节约血液资源7减少和预防输血不良反应和并发症输注添加液红细胞，可减少或避免输注血浆导致的过敏反应，这种反应占42.6%；输注去白细胞红细胞或血小板可避免或减少以后患者输血由于产生白细胞抗体而发生的非溶血性发热输血反应，这种反应占52.6%。避免HLA同种免疫，避免今后器官或骨髓移植的超急性排斥反应；可避免血小板输注无效等；减少输血感染病毒的危险性；为血液成分的病毒灭活创造条件。

8现代成分输血的主要趋势输注添加液红细胞为主流；血小板输注的增加；去白细胞血液成分广泛应用；病毒灭活血液成分临床应用；特殊成分的输注外周血干细胞移植DC抗肿瘤疫苗；白细胞输注减少；促进血细胞生长的药物的应用，减少了血液成分的使用量。rhEpo,G-CSF

9询证输血医学新观念输血作为重症患者的支持疗法没有询证依据同种输血能够导致外科患者及重症患者不良转归输血不能促进伤口愈合“失多少血，补多少血”是过时、错误观念10重症患者输注红细胞导致的不良转归From571articlesscreened,45metinclusioncriteriaIn42ofthe45studiestherisksofRBCtransfusionoutweighedthebenefits;Seventeenof18studies,demonstratedthatRBCtransfusionswereanindependentpredictorofdeath;Twenty-twostudiesexaminedtheassociationbetweenRBCtransfusionandnosocomialinfection;inallthesestudiesbloodtransfusionwasanindependentriskfactorforinfection.RBCtransfusionssimilarlyincreasedtheriskofdevelopingmulti-organdysfunctionsyndrome(threestudies)andacuterespiratorydistresssyndrome(sixstudies).

MarikPE,CorwinHL.Efficacyofredbloodcelltransfusioninthecriticallyill:asystematicreviewoftheliterature[J].CritCareMed.2008;36(9):2667-267411相对危险度腹腔间隙综合征121314

研究对象研究结论15老年退伍军人局1617患者输注红细胞导致的不良转归机制Storagelesion库存红细胞2.3-DPG含量下降库存红细胞变形能力下降库存红细胞携带NO能力减弱同种输血的免疫负向调节作用18ImmuneEffectsofBloodImmunologiceffectsofautologous/allogenicbloodTx

DecreasedT-cellproliferationDecreasedCD3,CD4,CD8T-cellsIncreasedsolublecytokinereceptorsTNF-R,sIL-2RIncreasedserumneopterinIncreasedcell-mediatedlympholysisIncreasedTNF-alfaIncreasedsuppressorT-cellactivityReducednaturalkillercellactivityMcAlisterFAetal,BrJSurg1998;85:171-8.InnerhoferPetal,Transfusion1999;39:1089-96.19输血不能促进伤口愈合20手术切口愈合紊乱诊断标准结果和机制2122“缺多少血，补多少血”与“失多少血，补多少血”是否合理？？23英国输血一般原则24现代红细胞输注适应症和输注指征

一、慢性贫血贫血时机体的反应*慢性贫血的输血目的提高血红蛋白水平，以保证组织供氧。因此应当输注红细胞即可，不应输注全血。慢性贫血的输血原则临床上输注红细胞主要是消除或减轻缺氧症状，只要将Hb水平提高到能保证足够的组织供氧即可，不需要通过输血将患者的Hb水平恢复到正常水平。..\红细胞保存\输血到HB正常水平不能改变患者的转归.PDF25贫血时机体生理反应增加心脏输出量减少外周血管阻力增加红细胞释放氧的能力增加心率、每搏输出量、心肌收缩力降低血液粘滞性26人类耐受低Hb的能力27输红细胞指征一般认为Hb降低到正常值的50％以下，才需要输注红细胞；Hb降低不到上述水平但是患者伴有心、肺功能受损或心、脑等重要脏器的血管硬化，使组织得不到足够的氧时，也需要输注红细胞。贫血病因的确定和治疗

28二、急性贫血

由于手术、创伤和其它疾病引起的急性贫血，临床医生在输血指征掌握、血液成分品种的选择、输注剂量的确定时，应当根据患者的临床具体情况，才能做出正确的决定，才能安全、有效、及时的进行输血治疗。值得注意的是临床医生应当严格掌握输血指征，减少不必要的输血。

29临床医生对急性失血的输血指征把握仍然存在问题英国2007~2008年国家输血审核发现，38%患者缺少夜间输血临床指征；消化道出血患者输血澳大利亚学者发现某教学医院bloodproductusewasinappropriatefor16%ofredcell,13%ofplateletand31%offreshfrozenplasma(FFP)transfusionepisodes.国外学者研究结肠、直肠癌围手术期输血存在输血指征掌握不严现象。国内部分外科医生输血指征掌握仍然不严美国的临床输血管理30急性贫血输血和血液成分选择的依据失血量临床情况31失血量与患者临床症状和体征关系一般来说心血管功能正常的患者失血量在10％的血容量几乎不会引起任何症状；丢失20％当患者卧床一般仍然不会出现特殊的症状和体征，一般仅出现运动时出现心动过速；丢失30％的血容量并不及时补液或输血时，患者就会出现低血压和心动过速；丢失30％以上的血容量，患者才出现严重的症状和体征，包括心动过速、脉搏微弱、低血压、中心静脉压和心输出量下降和面色苍白等。

32失血量与输血指征关系患者丢失20％（新生儿10%）的血容量以下，或成人失血量在1000毫升以内，不必输注红细胞；失血量在20％～25％时，及时补液和输注红细胞2单位即可；失血量在>25％时，除了及时补液和输注红细胞外，可根据患者具体情况加输全血、FFP或血小板。33英国红细胞输注指南

（2002年）34临床情况心肺功能受损或伴有心脑血管病变的患者，由于心肺功能状况可直接影响机体耐受和代偿因急性失血引起的组织供氧不足，因此应当适当放宽输血指征；患者失血前有无贫血及贫血程度：患者骨髓和肝脏功能状况等也是在急性出血后是否输血，选择血液制品种类及输血剂量的重要因素。35血小板输注血小板输注原则预防性血小板输注治疗性血小板输注外科患者的血小板输注血小板输注后的疗效评价36血小板输注原则

血小板输血疗法主要应用在防止患者出血或治疗活动性出血。在临床上决定是否需要输注血小板以及输注剂量主要取决于患者临床情况、血小板减少的原因、血小板计数、患者血小板的功能。37安医大附院机采血小板使用情况38美国与我院输注血小板比较392006年安徽省和我院临床输注

血液和血小板比例

全血和红细胞输注量血小板输注量比例我1全省4170001171335（33）：1注：全省置备手工9901单位Asfourb报道美国红细胞:血小板=2.88:140ThisstudywasperformedattheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter,Houston,wherewetransfuseapproximately32,309packedredbloodcells(RBCs),87,760random-donorplatelets4878singledonorplatelets8958unitsoffreshfrozenplasma549granulocytes,and1553cryoprecipitateunitsannually.TransfusionofRhD-IncompatibleBloodComponentsinRhD-NegativeBloodMarrowTransplantRecipientsM.Asfour,MD,AidaNarvios,MD,andBenjaminLichtiger,MBA,MD,PhD.MedGenMed.2004;6(3):22.41预防性血小板输注的有关问题

血小板输注剂量一般预防性血小板输注剂量为每10Kg体重输注2单位血小板/d或1个治疗量的机采血小板。目前尚无证据表明此类患者需要输注更大剂量的血小板。计算公式＝预计达到的Plt（mm3）－患者原有的Plt（mm3）×1.4×25000注：国外每单位血小板是由400ml全血中制备，国内是从200ml全血中制备；国外血小板每单位是70×109；国内24×109。42预防性血小板输注的有关问题

血小板输注指征Plt<5~10×109/L；长期输注血小板者难以达到疗效时，应当应用CCI来判断血小板的输注效果；患者血小板功能异常例如服用阿司匹林和尿毒症，临床医生应当根据临床具体情况决定是否需要输注血小板，不要机械的根据PLT；ITP患者血小板输注问题43儿童血小板输注指征44输注血小板治疗活动性出血

患者PLT<50×109/L并伴有活动性出血时，应当进行血小板输注。45外科血小板输注较大的外科手术患者术前PLT最好维持在50×109/L以上。血小板减少的患者术后应当维持PLT>50×109/L，以利于损伤愈合及防止出血。46血小板输注的疗效评估

对长期反复输注血小板者应当进行血小板疗效评估，确定下次血小板输注时间和剂量。47血小板纠正指数

correctedcountincrement（CCI）

（输注后血小板计数－输注前血小板计数）×体表面积(m2)血小板纠正指数（CCI）＝

输注的血小板总数(1011)

血小板计数单位是109/L，输注后血小板计数为输注后1小时Plt。

CCI<7～10表示血小板输注无效48血小板输注无效的原因免疫因素主要是同种免疫产生的HLA抗体或血小板特异性抗原抗体。非免疫因素患者存在发热、严重感染、脾脏肿大或DIC等增加血小板破坏和消耗因素。49FFP的输注问题不应做为营养剂、扩容剂严格掌握适应征*输注剂量10～15ml/kg,可提高凝血因子到正常水平的25％足量50FFP输注适应症1.

TTP;2.大量输血或术间急性出血，疑凝血因子缺乏；3.华法林过量的及时纠正（出血或即将手术）；4.PT/APTT>1.5对照，伴急性出血或侵入性手术前出现下列情况：

※单个凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）；

※DIC;※肝衰竭。51Guidelinesfor

theuseoffresh-frozenplasma

BritishJournalofHaematology2004;126:11Singleinheritedclottingfactordeficienciesforwhichnovirus-safefractionatedproductisavailable.[ex.FactorV]Multi-factordeficienciesassociatedwithseverebleeding(ex.DICwithbleeding)Fresh-frozenplasmaisnotindicatedinDICwithnoevidenceofbleeding.Hypofibrinogenemia:Cryoprecipitatemaybeindicatediftheplasmafibrinogenislessthan1g/l,TTP:

Singlevolumedailyplasmaexchangeshouldideallybebegunatpresentation(grade

Arecommendation,level

Ibevidence)52GuidelinesforFFP

Surgicalbleeding:ShouldbeguidedbytimelytestsofcoagulationFFPshouldneverbeusedasasimplevolumerelacementinadultsorchildren(gradeBrecommendation,levelIIbevidence).Massivetransfusion:

Ifbleedingcontinuesafterlargevolumesofcrystalloid,redcellsandplateletshavebeentransfused,FFPandcryoprecipitatemaybegivensothatthePTandAPTTratiosareshortenedtowithin1.5,andafibrinogenconcentrationofatleast1.0g/linplasmaobtained.BritishJournalofHaematology2004;126:1153GuidelinesforFFPDIC

TreatingtheunderlyingcauseisthecornerstoneofmanagingDIC.Ifthepatientisbleeding,acombinationofFFP,plateletsandcryoprecipitateisindicated.Ifthereisnobleeding,bloodproductsarenotindicated,whatevertheresultsofthelaboratorytests,andthereisnoevidenceforprophylaxiswithplateletsorplasma54GuidelinesforFFPLiverdiseasePlateletcountandfunction,aswellasvascularintegrity（完整）,maybemoreimportantinthesecircumstances.TheresponsetoFFPinliverdiseaseisunpredictable.Completenormalizationofthehaemostaticdefectdoesnotalwaysoccur.IfFFPisgiven,coagulationtestsshouldberepeated.Thereisnoevidencetosubstantiate（支持）

thepracticeinmanyliverunitsofundertakingliverbiopsyonlyifthePTiswithin4softhecontrol(gradeCrecommendation,levelIVevidence).55ImproperuseofFFPImprovementandcorrectionofdecreasingthecirculatingplasmavolumeNutritionalsupplementationasthesourceofproteinPromotionofwoundhealingTreatmentofsevereinfectiousdisease,treatmentofburnwithoutDIC56临床输血的若干问题术前输血大量输血相容血液输注问题RhD不同血液成分输注问题57术前输血传统的术前Hb标准术前Hb应维持在100g/L；国外学者研究发现，只有Hb＜30g/L才影响手术患者的预后；目前的观点除非患者伴有冠心病、充血性心力衰竭、肺部疾病、动脉硬化或服用影响心脏不能增加心输出量和耐受贫血的药物（如β阻滞剂），或者年龄超过65岁以上，术前Hb应当维持在100g/L左右;Hb<70g/L时适当的输注红细胞。58大量输血

massivetransfusion大量输血的概念大量出血的输液输血疗法

59大量输血定义24小时内输血达到患者的全身的总血容量24小时输注的红细胞达40单位以上3小时输血达患者总血容量的50％。儿童输注标准

6-12yearoldchild>5units（RBC）

4-5yearoldchild>3units（RBC）

2-3yearoldchild>2units（RBC）

0-1yearoldchild>1unit（RBC）

60大量输血的并发症61EffectofHypothermiaoncoagulationfactoractivity62大量输血原因分析病种比例外科手术0.6%

创伤29％胃肠道出血31％心血管外科12％肿瘤9％妇产科急症4％

63大量出血的输液输血疗法

第一阶段输液疗法恢复血管容量第二阶段输血疗法恢复组织供氧第三阶段血液成分的补充纠正凝血障碍64大量输血时血液成分的

选择和使用原则最好输注全血*输注血小板Adilutionaleffectontheplateletconcentrationcanbeseenwithmassivetransfusion.Inanadult,each10to12unitsoftransfusedredcellscanproducea50percentfallintheplateletcount;thus,significantthrombocytopeniacanbeseenafter10to20unitsofblood,withplateletcountsbelow50,000/µL.PT和APTT延长1.5倍时，输注FFP剂量：10～15ml/kg纤维蛋白原<1000mg/L输注冷沉淀剂量：6-unitpoolforfibrinogenlevelsbetween500-1000mg/L;12-unitpoolforfibrinogenlevels<500mg/L.

65Warmfreshwholebloodtransfusionforseverehemorrhage:

U.S.militaryandpotentialcivilianapplications.

SpinellaPC.

CritCareMed.2008Jul;36(7Suppl):S340-5BetweenMarch2003andJuly2007,over6000unitsofwarmfreshwholebloodhavebeentransfusedinAfghanistanandIraqbyU.S.medicalproviderstopatientswithlife-threateningtraumaticinjurieswithhemorrhage.Preliminaryresultsinapproximately500patientswithmassivetransfusionindicatethattheamountoffreshwarmwholebloodtransfusedisindependentlyassociatedwithimproved48-hrand30-daysurvivalandtheamountofstoredredbloodcellsisindependentlyassociatedwithdecreased48-hrand30-daysurvivalforpatientswithtraumaticinjuriesthatrequiremassivetransfusion.Risksofwarmfreshwholebloodtransfusionincludethetransmissionofinfectiousagents.66CONCLUSIONSForpatientswithlife-threateninghemorrhageatriskformassivetransfusion,ifcompletecomponenttherapyisnotavailableornotadequatelycorrectingcoagulopathy,therisk:benefitratioofwarmfreshwholebloodtransfusionfavorsitsuse.Inaddition,recentevidencesuggeststhatt