离心穿刺法和向心穿刺法在维持性血液透析患者内瘘中建立血管通路应用效果的比较1

离心穿刺法和向心穿刺法在维持性血液透析患者内瘘中建立血管通路应用效果的比较

【摘要】目的：比较离心穿刺法和向心穿刺法在维持性血液透析患者内瘘中建立血管通路时的优缺点。方法：90例维持性血液透析患者随机分为2组：离心组（45例）和向心组（45例），同时根据入组前患者做血液透析（离心穿刺法）3个月的平均透析血流量（ml/min）分为3个亚组：高流量组（251-300ml/min），中流量组（201-250ml/min），低流量组（150-200ml/min）,比较2组治疗后1年的护理治疗的效果。结果：治疗1年后，离心组的并发症（内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤）发生率显著高于向心组（P<0.05）；在2组的亚组比较中，离心组低流量组的透析血流量要高于向心组低流量组，且差异具有统计学意义。而这种差异在中流量组和高流量组未见到。结论：向心穿刺法较离心穿刺法的并发症发生率要低，但对于透析血流量已低于200ml/min的内瘘患者，选择向心穿刺法会出现透析血流量下降的风险。【关键词】离心穿刺法；向心穿刺法；血液透析；内瘘Effectofexodiccentesisandaxipetalcentesisinvascularaccesssetting-upinmaintenancehemodialysisfistulapatientsShenJian-qinLiuJin-fengMIAOLi-ying(BloodPurificationCenter.TheThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity.Changzhou,Jiangsu213003,China．)【Abstract】Objective:Toexploretheadvantagesanddisadvantagesofexodiccentesisandaxipetalcentesisinvascularaccesssetting-upinmaintenancehemodialysisfistulapatients.Methods:Ninetymaintenancehemodialysisfistulapatientswererandomlypidedintotwogroups:exodicgroup(45patients)andaxipetalgroup(45patients)andthenrandomlysubpidedintohighflowgroup（251-300ml/min）,medianflowgroup（201-250ml/min）andlowflowgroup（150-200ml/min）accordingtotheaveragebloodflowoffistulafor3monthsbeforetheexperience.Thenursingcareefficacyafter1yearbetweentwogroupswereobservedandanalyzed.Result:Theincidencerateofecchymomaoffistula,stenosisoffistula,andpseudoangiomainexodicgroupweresignificantlyhigherthanaxipetalgroup(P<0.05),andthebloodflowoffistulainlowflowgroup(exodicgroup)washigherthanlowflowgroup(axipetalgroup)(P<0.05)after1year.However,therewasnostatisticaldifferenceinhighflowgroupandmedianflowgroupbetweenexodicgroupandaxipetalgrouprespectively.Conclusion:Comparedexodicmethod,axipetalmethodreducedclinicalcomplicationsandthebloodflowoffistulainlowflowgroup.【Keyword】exodiccentesis；axipetalcentesis；hemodialysis；fistula维持性血液透析是慢性肾衰竭终末期患者维持生命的重要手段之一，内瘘是给予患者血液透析时建立血管通路的前提[1,2]。临床上最为常用的穿刺法为“离心穿刺法”，即穿刺针尖按离心方向距离动静脉内瘘一定距离后刺入血管建立体外循环的“动脉端”（出血端），该种方法穿刺能获得较高的透析血流量，但长期使用后容易出现内瘘扩张，动脉瘤和狭窄出现几率高。随后有学者尝试用“向心穿刺法”来建立血管通路。向心穿刺法即穿刺针尖按向心方向刺入血管建立体外循环的“动脉端”（出血端），临床工作中发现该种方法拔针后不易出血，愈合好；内瘘扩张，动脉瘤和狭窄等并发症几率要较离心穿刺法低，但似乎面临透析血流量下降的情况发生[3,4]。本研究试图通过比较离心穿刺法和向心穿刺法在维持性血液透析患者内瘘中建立血管通路时的临床指标，来揭示2种方法的优缺点。1资料与方法1.1一般资料选取2016年1月1日至2016年12月31日在常州市第一人民医院行规律血液透析3年以上且内瘘成熟的血液透析患者共90人，其中男性38人，女性52人，平均年龄（50.57±10.34）岁；其中高血压肾病27人，糖尿病肾病33人，慢性肾小球肾病24人，其他病因6人。1.2分组90例维持性血液透析患者随机分为2组：离心组（45例）和向心组（45例），同时根据入组前（2015年10月1日至2015年12月31日）患者做血液透析（离心穿刺法）时能达到的最高速率的透析血流量为标准，统计3个月的平均透析血流量f（ml/min）将2组患者分别分为3个亚组（15人/亚组）：高流量组（251-300ml/min），中流量组（201-250ml/min），低流量组（150-200ml/min）。各组患者在年龄、性别、基础疾病等方面及治疗前透析血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。穿刺方法：两组体外循环的“动脉端”（出血端）动脉穿刺点距吻合口的距离均至少在5cm以上，离心组采用针尖朝吻合口方向穿刺（离心穿刺），向心组采用针尖反向吻合口方向即向心方向穿刺（向心穿刺）[3-5]。两组体外循环的“静脉端”（入血端）静脉穿刺点至少要间隔动脉穿刺点8cm以上，两组针尖均为向心方向穿刺。入组患者穿刺采用NIPRO（16G）一次性使用动静脉瘘穿刺针（日本国大阪市北区本庄西三丁目9番3号）。两组穿刺的护士为同一批工作5年以上的血液净化护士操作，穿刺建立血管通路及拔针后压迫止血等手法相同。1.3观察指标2组患者治疗1年后并发症（内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤）发生率及透析血流量f（ml/min）变化。1.4统计学方法：数据采用PASWStatistics18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组一般资料中年龄构成比较用成组t检验进行统计分析；2组一般资料中性别构成、疾病构成；2组治疗前、治疗后3个月患者透析血流量f及并发症例数比较采用χ2检验及秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果治疗一年后，离心组的并发症（内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤）发生率显著高于向心组（P<0.05）；在2组的亚组治疗1年后透析血流量f（ml/min）比较中，离心组低流量组的透析血流量要高于向心组低流量组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。而这种差异在中流量组和高流量组未见到（P>0.05）（表2）。表1两组血液透析患者一般资料比较和治疗前透析血流量比较变量离心组（45人）向心组（45人）tχ2P男性（%）19（42.2%）21（46.7%）0.180.67年龄（年）51.4±11.949.8±8.50.740.46疾病构成（人次）高血压肾病12150.530.91糖尿病肾病1716慢性肾小球肾病1311其他病因33治疗前透析血流量f（ml/min）高流量组277.2±15.7280.8±14.70.840.41中流量组228.0±14.1231.6±12.80.940.35低流量组184.8±19.4186.4±18.50.340.74表2两组血液透析患者治疗后并发症例数和治疗后透析血流量比较变量离心组（45人）向心组（45人）tχ2P并发症例数（人次）内瘘皮下血肿824.10.04内瘘狭窄404.20.04假性血管瘤613.80.04治疗1年后透析血流量f（ml/min）高流量组273.2±14.9276.8±14.90.850.39中流量组224.0±12.9226.8±14.10.730.47低流量组174.8±21.8164.4±11.22.120.033讨论动静脉内瘘是慢性肾衰竭终末期患者做规律血液透析建立体外循环通路时的重要血管通路[1]。随着内瘘运用时间的延长，各种并发症也会逐渐出现。内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤等并发症的出现都会影响动静脉内瘘一阶段时间的透析液血流量的变化，严重者甚至导致内瘘的失功[2]。如何在临床护理操作中减少对内瘘的损伤，延长内瘘的使用时间，如何选择更为有利于内瘘的保护及减少并发症的穿刺方法，是血液净化专科护士一直在探索的问题。在临床血液净化护理治疗中，常用的离心穿刺法，长期使用后容易出现内瘘扩张，动脉瘤和狭窄出现几率高。随后有学者尝试用的向心穿刺法，但是似乎要面临透析血流量下降的情况发生。在本研究中，我们采用了2组患者分别用离心穿刺法和向心穿刺法，并且在2组中按流量分为高流量组（251-300ml/min），中流量组（201-250ml/min），低流量组（150-200ml/min）这3个亚组。我们的研究结果发现：2组患者分别用离心穿刺法和向心穿刺法治疗1年后，向心组的并发症（内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤）发生率要低于离心组；其原因可能是离心穿刺法针尖面对血流的直接冲击作用，随着时间的延长，有一部分患者的内瘘容易形成内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤，甚至更为严重的则导致动脉瘤、血栓即血管堵塞[6,7]；但是，在2组的低流量亚组的比较中，我们发现1年后透析血流量（ml/min）向心组要低于离心组。不过这种变化在中流量组亚组和高流量组亚组的2组比较中未出现。其原因可能是在流量高于200ml/min的内瘘中，血流量本身较高，离心或向心的方法对血流量的影响并不大。随着流量小于200ml/min甚至更低的患者，在做血液净化时，由于离心穿刺法针尖朝向血流冲击的方向，便能够获得较为满意的血流量。但是向心穿刺法的针尖是与血流冲击的方向同向的，在血流较低的患者中就不能获得与离心穿刺法同样的血流量。根据本研究的结果及我们的临床护理治疗经验，向心穿刺法较常规穿刺方法有减少内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤等并发症的作用，但是在透析血流量较低的患者中并不能获得较为满意的血流量。因此我们建议在常规血液净化护理治疗中，可以根据患者的不同情况，将2种穿刺方法结合操作，对于患者减少并发症及获得较为满意的透析血流量都有极大的利处。但是如何在同一个患者身上交替使用2种穿刺方法，是我们下一步需要研究的内容。参考文献[1]SolidCA,CarlinC.TimingofarteriovenousfistulaplacementandMedicarecostsduringdialysisinitiation[J].AmJNephrol.2012,35(6):498-508.[2]WałęgaP,RomaniszynM,NowakW.VAAFT:anewminimallyinvasivemethodinthediagnosticsandtreatmentofanalfistulas--initialresults[J].PolPrzeglChir.2014,86(1):7-10.[3]武向兰，杨洪杰，檀敏．离心穿刺与向心穿刺对透析再循环的影响．中国血液净化，2008，7(8)：461．