难治性肾病综合征-15

难治性肾病综合征此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问目录复习肾病综合征的相关内容难治性肾病综合征的概念难治性肾病综合征的常见原因难治性肾病综合征的治疗策略原发性NS的临床与病理（复习1）单纯肾病综合征MCD轻型MsPGNMNFSGS肾病综合征伴肾炎综合征 中、重型MsPGN、FSGS、MPGN原发性肾病综合征的治疗

《主要治疗》

以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白

为目标的治疗《对症治疗及合并症的防治》应用泼尼松治疗的方案（复习2）起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（10mg/d）共半年~1年左右肾病综合征的诊治流程肾病综合征原发性肾病综合征儿童、青少年中老年初发、单纯性+肾炎综合征肾活检激素治疗安全缓解复发、难治病理确诊依据病理制定方案肾病综合征肾活检的适应证（4）1，不能排除继发性NS2，伴血尿、高血压及肾功能损害时3，中老年病人4，单纯性肾病综合征 激素依赖型 激素抵抗型5,出现急性肾功能损害目录复习肾病综合征的相关内容难治性肾病综合征的概念难治性肾病综合征的常见原因难治性肾病综合征的治疗策略难治性肾病综合征的概念

频繁复发型NS： 缓解后半年内复发

2次,或1年内复发

3次者。激素依赖型NS

激素撤减过程中或停用激素后14天内复发者。激素抵抗型NS

规范化激素治疗无效的肾病综合征。目录复习肾病综合征的相关内容难治性肾病综合征的概念难治性肾病综合征的常见原因难治性肾病综合征的治疗策略难治性肾病综合征的常见原因

肾脏病理类型的相关因素存在合并症治疗不规范+激素的用法不当 高度水肿、肝功能异常、药物相互作用遗传因素可逆因素男性，27岁，发现蛋白尿8月尿蛋白++，血压正常，有时双手指端麻木父母无肾脏病（但未查过尿），哥哥有蛋白尿入院查体：BP120/80mmHg，腰、腹、臀部可见散在多量直径1mm的

黑褐色丘疹，双下肢不肿辅助检查：尿蛋白定量2.9g/d，Alb39g/d，尿RBC2-6/HP，

Scr89mol/L男，62岁，NS3个月.PE:BP110/60mmHg，重度水肿Up:6.8g/dScr:2.8mg/dl

Mag:×8000Fibrildiameter:10nmGoldparticles(15nm)labeledanti-λlightchainantibody40岁，男性诊断NS2年，UP12g/d，ALB20g/L伴关节痛与雷诺氏现象Anti-HCV（+）肾小球内微血栓IgM沉积感染痤疮局部治疗为主隐性感染口腔、肛周等特发性腹膜炎压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑去除感染源肾病综合征血栓栓塞发生率疾病分类例数RVT%

膜性肾病261246.2

系膜增生性肾炎221045.5IgA肾病10440

微小病变肾病14750

膜增殖性肾炎30

肾局灶硬化21

肾增生硬化或局灶增生硬化22

其他原发肾小球病41

狼疮肾炎11654.5

肾淀粉样变32

过敏性紫癜31合计1004646程蕙芳等。中华医学杂志

1992；72（7）：416-419蛋白质营养不良机体抵抗力差“激素”代谢速度加快蛋白结合物质的丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素的敏感性生长激素：长期缺乏可影响生长遗传因素NPHS2gene–podocin，1q25-31Alpha-actinin-4gene：19q13CD2APgene：

NPHS1gene-nephrin：19q13目录复习肾病综合征的相关内容难治性肾病综合征的概念难治性肾病综合征的常见原因难治性肾病综合征的治疗策略难治性肾病综合征的诊治思路是否为难治性肾病综合征病因是什么？对因治疗治疗的重点积极去除可逆因素合理规范使用激素结合病理类型联合用药

对症治疗：饮食管理+利尿消肿。

饮食管理：（1）钠盐摄入：重度水肿1.7-2.3g/d（75-100mmol/d），轻、中度水肿2.3-2.8/g（100-120mmol/d）

（2）蛋白质摄入：利尿消肿：肾病综合征病人严重水肿的处理

——个体化原则判定病人循环血容量状况

有无严格限盐、限水、强力利尿史临床表现*

血浆白蛋白水平（＜2.0g/dl）

血容量不足（脱水）高渗药物（白蛋白）利尿剂血容量扩张或正常利尿剂利尿剂应用原则1.以限盐为基础治疗：2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂），只有急性肺水肿病人才需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态NS时呋塞米的应用（一）影响因素*F90~99%与白蛋白结合

1，SAIb↓→游离F↑→排泻↑代谢↑2,近端肾小管S2段分泌减少 3,UAIb与F相结合→无活性F

（1/2~2/3）不能与转输蛋白起作用

BraterAJP2003NS时呋塞米的应用（二）对策：

1，NS时F利尿有效剂量为正常2-3倍 最大剂量80—120mgiv 2，联合用药

3，SAIb<20g/L可给予

AIb(25g)+F混合iv

无效则停药。难治性水肿的原因病人对药物治疗的依从性差限盐治疗不足利尿剂剂量不足严重的低白蛋白血症利尿剂的副作用一、血容量下降→肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全

*特别易出现于SALb＜20gL，急骤利尿后二、电解质紊乱 低钠血症（特别是HCT、老年） 低钾/高钾血症 代谢性碱中毒（碳酸氢盐排出↓） 低镁、低钙或高钙血症三、过敏 间质肾炎、骨髓抑制四、代谢障碍 糖代谢紊乱 高尿酸血症 高胆固醇血症 （胰岛素低反应）（尿酸重吸收↑）五、其它：

HCT—胰腺炎；襻利尿剂—耳聋难治性水肿的处理加强对病人的宣教，提高病人对治疗的依从性。

利尿剂的剂量或改变给药途径、扩容+利尿联合噻嗪类利尿剂。多巴胺单纯超滤脱水治疗。去除可逆因素，提高疗效

规范地使用糖皮质激素加强对合并症的防治感染选用敏感、强效及无肾毒性药物治疗加强支持治疗与注意调整糖皮质激素的剂量丙种球蛋白100~200mg/kg静脉点滴，每2~3周一次。血栓及栓塞

①ALB<20g/L应抗凝。②高凝状态肾活检之前须小心低血容量状态，并慎用止血药③利尿治疗不可过快过猛④血栓栓塞一旦发生，溶栓/抗凝⑤对于有以下三种情况之一者，下腔静脉放置滤网

血栓及栓塞a有常规抗凝治疗禁忌证的急性静脉血栓栓塞病人b常规抗凝治疗无效的急性静脉血栓栓塞病人c严重肺栓塞者。低蛋白血症及营养不良①供给适当蛋白饮食:②使用中药当归(30g)黄芪(60g)合剂促进肝脏合成蛋白。③减少尿中蛋白丢失:特发性急性肾衰竭①血液透析，适当脱水,以减轻组织(包括肾间质)水肿②积极治疗基础肾小球疾病。③适当利尿针对不同病理类型采取个体化的免疫抑制治疗方案细胞毒药物/免疫抑制剂细胞毒药物环磷酰胺苯丁酸氮芥免疫抑制剂钙调素抑制剂(环孢素,FK506(?))霉酚酸酯(?)来氟咪特(?)细胞毒素及免疫抑制药物作用机理细胞毒类药物

B淋巴细胞

T淋巴细胞

MMFRNA DenoveDNA来氟咪特Denove钙调素抑制剂环磷酰胺（CTX）原理用法2mg/kg·d，分2次口服200mg静点，QOD/0.6~08g/月X6后每2-3月一次累积量6～8g肝脏羟化酶CTX烷化代谢产物免疫抑制瘤可宁（苯丁酸氮芥）国外治疗难治性肾病综合征有效本科经验效果差副作用较小剂量0.15mg/d环孢素二线药物用于难治性肾病综合征用法5mg/kg·d，分2次口服血浓度谷值100-200ng/ml2-3个月后缓慢减量共服半年以上副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生价格昂贵糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)

治疗NS的临床应用特点①较大剂量

②较长疗程

③肯定的毒副作用

个体化衡量治疗疾病控制减轻蛋白尿副作用发生可能性和承受能力NS应用P及C(I)注意事项1.严格掌握适应证2.详细了解病人有无禁忌证3.遵循疗程和方案4.密切观察副作用微小病变肾病激素+CTX或苯丁酸氮芥或CysA（1）强的松：起始剂量为40~60mg/d，待尿蛋白转为阴性三天后，减为20mg/d，4周后再缓慢减量，以后的使用方法同常规的减量与维持方案。（2）环磷酰胺：（3）苯丁酸氮芥：口服0.15mg/kg/dx8w。（4）环孢霉素A:不作为首选方案，只能作为二线用药，膜性肾病单用激素治疗膜性肾病是无效的。可首选足量激素+环磷酰胺治疗激素联合苯丁酸氮芥治疗（意大利方案）。上述方案无效,可试用环孢霉素A和霉酚酸酯局灶节段性肾小球硬化症强的松:起始1mg/kg/d治疗12~16周，以后缓慢减量，总疗程6~12月。细胞毒类/免疫抑制剂：CTX、CysA、MMF、Fk506。

MMF：1.0~1.5g/d,3~6个月后，缓慢减量，总疗程1~1.5年。

FK506：为口服0.1mg/kg/d,谷浓度5~15ng/ml，治疗6~12月。膜增生性肾炎肾功能正常者：足量激素+细胞毒类药物治疗3个月，若无效，则快速撤药；缓解的病例可继续予激素正规治疗。肾功能不全者：阿斯匹林（325mg/d）/或双嘧达莫（75~100mgtid）+ACEIIgA肾病治疗方案

UpCcrScr

肾脏病理GITUp＞3.5g/dUp1~3.5g/dUp≤1.0g/d