血管活性药物与脓毒性休克

关于血管活性药物与脓毒性休克一、血管活性药物概述、分类、机理、药物二、脓毒性休克血管活性药物的应用第2页,共55页，星期六，2024年，5月概述定义：作用于血管系统改变血管平滑肌张力，调控血压影响前负荷（通过静脉系统的容量）影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张）多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用

心血管活性药物第3页,共55页，星期六，2024年，5月概述血管活性药物对心脏和血管系统的影响有在三方面：对血管紧张度的影响心脏变力效应心脏变时效应临床常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环第4页,共55页，星期六，2024年，5月血管活性药分类传统意义上血管活性药物分为血管收缩剂：升压血管扩张剂：降压作用机制分类肾上腺能受体阻滞药肾上腺能受体兴奋药第5页,共55页，星期六，2024年，5月常用临床分类血管加压药多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素血管扩张药硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等正性肌力药多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等*阿托品、654-2？第6页,共55页，星期六，2024年，5月血管活性药物作用机理ONE血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用

TWO这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活THREE激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态第7页,共55页，星期六，2024年，5月受体调控肾上腺素能受体

-肾上腺素能受体（

1，

2）

-肾上腺素能受体（

1，

2）

多巴胺受体（DA1,DA2）第8页,共55页，星期六，2024年，5月肾上腺素能受体的分布和生理功能

1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜

激活后主要引起小动脉收缩（*）

2-受体,主要分布于去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，激动时减少去甲肾上腺素的释放，对其产生负反馈调节作用，间接影响效应器官反应。第9页,共55页，星期六，2024年，5月肾上腺素能受体的分布和生理功能第10页,共55页，星期六，2024年，5月肾上腺素能受体的分布和生理功能

1-受体存在于心肌

激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导

2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌

激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾和肠系膜，激活引起肾、肠系膜血管扩张第11页,共55页，星期六，2024年，5月

效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效应效应器官受体类型效应眼

胃

虹膜辐射肌α1收缩(散瞳)++活动性张力α2,β2减少+睫状肌β松弛(远视)+括约肌α通常收缩+心

肠

窦房结β1心率加快++活动性及张力α1,β1,β2减少+心房β1收缩性增强,传导速度增快++括约肌α通常收缩+房室结β1自律性及传导速度增快++胆囊及胆道β2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统β1自律性及传导速度增快++肾β1肾素分泌++心室β1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加++胰腺胰岛α2,β2减少分泌+++增加分泌+++小动脉

膀胱

冠状动脉α,β2收缩+,扩张++逼尿肌β通常松弛+皮肤和粘膜α收缩+++三角区及括约肌α2,β2收缩++骨骼肌α,β2收缩++,扩张++输尿管

脑α收缩(轻度)活动性及紧张性α增加肺α,β2收缩+,扩张皮肤

腹腔内脏α,β2收缩+++,扩张+竖手肌α收缩++肾α1,β1,β2收缩+++,扩张+汗腺α局部分泌+(手掌等部分)静脉α1,β2收缩++,扩张++脾被膜α,β2收缩+++,松弛+气管

肝α,β2糖原分解,糖原异生+++支气管平滑肌β2松弛+骨骼肌β2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+++支气管腺体α1,β2减少分泌,增加分泌脂肪细胞α,β1

第12页,共55页，星期六，2024年，5月常见药物血管加压药多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素血管扩张药硝普钠、酚妥拉明正性肌力药多巴酚丁胺、米力农第13页,共55页，星期六，2024年，5月多巴胺（Dopamine,Dopa）

最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，

1、

1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放第14页,共55页，星期六，2024年，5月0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）

1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min

1受体作用为主

1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min

1受体作用占优势>20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴胺（dopamine）第15页,共55页，星期六，2024年，5月多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1-2µg/kg·min）(多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量，增加血压中剂量（2-10µg/kg·min）（

1、

1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量10µg/kg·min以上(

1受体占优)使全身动、静脉血管收缩。>20µg/kg·min时作用类似去甲肾上腺素第16页,共55页，星期六，2024年，5月多巴胺（Dopamine,Dopa）

适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足第17页,共55页，星期六，2024年，5月多巴胺（注意事项）

剂量>5µg/kg·min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量剂量达到20µg/kg·min，血压仍难以维持，应加用去甲肾或考虑换药，肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应休克者初始剂量为5-10µg/kg·min，渐增至血压、尿量等灌注指标改善。量过大（20-40µg/kg·min）可致心率过快、内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应第18页,共55页，星期六，2024年，5月多巴胺应用中注意1采用有效的最低剂量，最大剂量<20µg/kg·min2用输液泵给药，确保剂量的精确和输速3有指征的患者应尽早使用6漏出血管可引起皮下坏死（可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）4逐渐减量停药，以防低血压7不可与碱性药物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗）和乳酸产生，增加肺循环阻力第19页,共55页，星期六，2024年，5月多巴胺“肾脏保护作用”？机制：兴奋近曲小管血管上的D1受体产生肾血管扩张作用,增加肾血流量及肾小球滤过率,促进排钠、利尿抑制近端肾小管、髓拌升支以及皮质集合管处钠、钾、ATP酶活性产生利尿作用使具有拮抗抗利尿激素作用的前列腺素E2产生增多而利尿激动β1受体,增加心输出量,增加肾灌注而增加尿量第20页,共55页，星期六，2024年，5月肾上腺素与去甲肾上腺素血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者既有共性，又有特殊性，这是因为它们与肾上腺素能受体结合能力不同所致肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体。临床常作为强心急救药去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。临床常作为升压药应用第21页,共55页，星期六，2024年，5月肾上腺素（副肾素，Epinephrine，Epi）

心脏：兴奋β1受体，强效正性肌力，加快心率，提高每搏输出量，并增加心肌血流量，也有明显的致心律失常作用。血管：兴奋α受体，小血管收缩，皮肤粘膜及内脏（尤其是肾脏）血管强烈收缩兴奋β2受体，冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。正常生理浓度时对外周阻力无明显影响，低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。平滑肌：兴奋β2受体，支气管平滑肌舒张作用机理第22页,共55页，星期六，2024年，5月肾上腺素适应症心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物其他：哮喘、荨麻疹、局部出血、喉炎第23页,共55页，星期六，2024年，5月去甲肾上腺素（正肾素）Norepinephrine,NE

是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。

受体兴奋剂(强)，收缩血管(动脉和静脉），

1兴奋剂（弱）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉

受体），冠脉供血不足者慎用。感染性休克病人应用必须建立在液体复苏的基础上低血容量休克禁用或慎用0.05-0.3µg/（Kg*min），监测血压和尿量，调整用药速度。预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（1~2µg/min）？或者酚妥拉明。第24页,共55页，星期六，2024年，5月去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)

使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（根据中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍。第25页,共55页，星期六，2024年，5月药理作用:

通过血管内皮细胞产生NO,松弛小动脉及静脉平滑肌，迅速血管扩张，降血压、降低心脏前后负荷，对心肌收缩力无影响，代谢物为氰化物临床应用：

各种高血压危象或急症

急性左心衰常规剂量：

0.3-8μg/kg·min，小剂量开始，常用剂量为0.5～5μg/kg·min，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。

副作用：低血压、氰化物中毒；慎用：颅高压、肝肾功能不全、甲减硝普钠(SodiumNitroprusside)第26页,共55页，星期六，2024年，5月硝普钠(SodiumNitroprusside)

使用时注意易致低血压应在血流动力学监测下使用用药3天以上或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲减避光应用第27页,共55页，星期六，2024年，5月酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）机制：非选择性α受体阻断药α1阻断：血管扩张，体循环、肺循阻力下降；α2阻断：肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，心肌收缩力增强、心率增快。适应症：心力衰竭、高血压危象（不首选），嗜咯细胞瘤（可首选）用法：2.5-15ug/（Kg*min）（心衰）第28页,共55页，星期六，2024年，5月酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）

使用时注意加强血压监测防止低血压作用短暂，停药15-30min即可失效，应持续静脉滴注可迅速耐受，只适用于急性期用药第29页,共55页，星期六，2024年，5月

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴胺同系物，选择性心脏β1-受体兴奋剂，对β2及α受体作用小直接激动心脏β1受体，产生正性肌力作用，增强心肌收缩和增加搏出量，心排量增加可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加与多巴胺不同，其并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏第30页,共55页，星期六，2024年，5月适应症（强心作用)：充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰心脏手术后低排高阻型心功能不全急性心梗并低心排量感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时*多巴酚丁胺改善肾功能明显优于多巴胺，机制尚待进一步研究

多巴酚丁胺（Dobutamine）第31页,共55页，星期六，2024年，5月属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。兼有正性肌力作用和血管扩张作用。药理作用（剂量依赖性）：①选择性抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力②直接作用于血管平滑肌，血管扩张，降低心脏前后负荷米力农第32页,共55页，星期六，2024年，5月适应症：用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。用法：负荷量：25-50ug/Kg，>10min静注维持量：0.25-1ug/（Kg*min)静脉维持米力农第33页,共55页，星期六，2024年，5月常用血管活性药物配置方法常用血管活性药物分为三类：Ⅰ类：多巴胺、多巴酚丁胺Ⅱ类：硝普钠、硝酸甘油Ⅲ类：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素第34页,共55页，星期六，2024年，5月常用血管活性药物配置方法Ⅰ类常数：3Ⅱ类常数：0.3Ⅲ类常数：0.03药物总剂量=患者体重(kg）×常数第35页,共55页，星期六，2024年，5月常用血管活性药物配置方法如多巴胺用法：体重(kg)X3=多巴胺量(mg)DA？mg+NS=50ml注：1ml/h=1ug/(kg*min)第36页,共55页，星期六，2024年，5月为什么乘以3？这是一个经验常数推导一下：设：需要量为Aug/（Kg*min）,那50ml液体，输液时间为50/A,总量就是：A×Kg×60×（50/A）=3000ug×Kg→3mg×Kg如果为节省液体量，可以把50改为25，那就是1.5×Kg，咪达唑仑也可以这样计算第37页,共55页，星期六，2024年，5月为什么乘以3？这是一个经验常数设：一个70kg的病人，希望推注泵用1ml/h的速度输入1μg/（kg*min）的多巴胺，那么每h（60min）注入的多巴胺（1ml）量是多少？70*60=4200μg=4.2mg即每小时泵入1ml的话，实际泵入4.2mg50ml液体中含量是：4.2mg/ml*50ml=210mg（总量）210（mg）=70（kg）*3

第38页,共55页，星期六，2024年，5月kg（体重）*3=？mg，稀释到50ml，微泵推注1ml/h

，相当于1μg/（kg*min）不难理解：kg（体重）*0.3=？mg，稀释到50ml，微泵推注1ml/h，相当于0.1μg/（kg*min）kg（体重）*0.03=？mg，稀释到50ml，微泵推注1ml/h，相当于0.01μg/（kg*min）常用血管活性药物配置方法第39页,共55页，星期六，2024年，5月血管活性药物的使用规范注明血压、心率控制范围，随时调整输注速度尽量从中心静脉滴注，无条件且需长时间应用者暂先选择粗大浅静脉，做好风险告知并签字加强输注部位的观察，及时处理外渗、堵塞、静脉炎等缩血管药和扩血管药应在不同管路输入逐渐减量，不可骤然停用硝普钠应避光，现配现用，使用期限不超过6小时第40页,共55页，星期六，2024年，5月脓毒症旧版脓毒症：怀疑或证实的感染有关的全身炎症反应综合征（SIRS）严重脓毒症：感染性SIRS＋心或肺或≧2个器官脓毒性休克：感染性SIRS＋心多器官功能障碍综合征：同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征第41页,共55页，星期六，2024年，5月脓毒症新版脓毒症：宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍脓毒性休克（成人）：脓毒症且输液无反应性低血压，血清乳酸水平大于2mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉压65mmHg以上。第42页,共55页，星期六，2024年，5月儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)脓毒性休克：脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍。具体表现：1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。2．需血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺>5ug／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。3．具备组织低灌注（6条）表现中3条：意、皮、脉、毛、尿、酸第43页,共55页，星期六，2024年，5月儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)第44页,共55页，星期六，2024年，5月休克分类（1）血流动力学休克：为血容量的丢失，如失血（2）心源性休克：为心脏泵功能衰竭，如心梗（3）分布异常性休克：为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。在液体复苏前，感染性休克可兼有低血容量性与分布性休克的特点，表现为混合性休克。（4）梗阻性休克：为血流受到机械性阻，如肺栓塞第45页,共55页，星期六，2024年，5月休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。第46页,共55页，星期六，2024年，5月成人与儿童血流动力学不同点成人脓毒性休克常表现为高排低阻，主要死因是血管失张力而儿童则更常见低心排血量，表现为低排低阻或高阻，儿童脓毒性休克常常有严重低血容量，因此对积极扩容反应较好低心排及并不低的体循环阻力是儿童脓毒性休克的主要死因第47页,共55页，星期六，2024年，5月血管活性药目的增加心肌收缩力、心排量提高血压、提高组织灌注压改善组织灌注降低心脏负荷改善微循环增加氧转运第48页,共55页，星期六，2024年，5月血管活性药使用时机延迟使用血管活性药增加病死率持续低血压增加病死率液体抵抗性休克入院时既有严重低血压，在扩容的情况下，尽快使用血管活性药（不能等扩容后）血压正常，但持续低灌注，氧转运不能达到目标，持续微循环障碍，持续高乳酸第49页,共55页，星期六，2024年，5月血管活性药选用原则

（根据血流动力学）成人首选